Автор Тема: Туберкулез или очаговая пневмония?  (Прочитано 1099 раз)

0 Пользователей и 1 Гость просматривают эту тему.

Оффлайн xoma

  • Новичок
  • *
  • Репутация: 0
    • Просмотр профиля
Сергей Александрович, здравствуйте!

Не знаю с чего начать, но, видимо, придется для полноты картины расписать все с самого начала (сразу извиняюсь за много букв)

Сын, 6,5 лет.
В октябре болел ОРВИ - лечение флемоксин. Выписались, но полторы недели пробыв в саду,  4.11.16 снова ушли на больничный  - сопли, кашель. Обращались к участковому педиатру, далее по причине болезни нашего участкового врача - в платную клинику к двум врачам.

15.11.2016 - прием педиатра - диагноз ОРВИ, ринофаринготрахеит с обструктивным компанентом. Назначено: ингаляции - беродуал, флуимуцил с антибиотиком. Все это время температура была в норме,с числа 20-го 37,5 и дальше 37-37,2, сильный кашель с трудно отделяемой мокротой (прозрачной желто-зеленой), боль в ухе.

23.11.2016 - принимает другая врач - диагноз: Обструктивный бронхит течение. Правосторонний катаральный отит. Назначено: флюдитек, ингаляции с беродуалом, отипакс. Антибиотик по мнению врача не нужен (хотя у ребенка все такой же сильный кашель) , т.к. предложенный и сделанный экспресс-анализ на С-реактивный белок был отрицательный.

25.11.2016 - прием у участкового педиатра - точный диагноз не скажу, карты нет, но цитирую, что она сказала:"Мало того, что  весь свистит, так еще и хрипы в легких! Срочно на рентген! " В общем, подозрение на пневмонию. Назначено: кларитромицин, ингаляции с беродуалом и лазолваном. Да, сын начал жаловаться на боль с левой стороны в грудной клетке при глубоком вдохе, о чем было сообщено педиатру.
В этот же день делаем рентген - "На обзорных рентгенограммах органов грудной клетки, выполненных в стандартных проекциях, легочные поля без очаговых и инфильтративных изменений. Легочный рисунок усилен в прикорневых зонах. Корни легких малоструктурны, расширены,тяжелистые. Синусы свободны, куполы диафрагмы имеют четкие контуры, расположены на обычном уровне. Сердце обычной формы, размеров"

30.11.16 - врач говорит , что антибиотик не помог, стало хуже. Вместо уколов (на цефтриаксон аллергия)  назначает ровамицин. Боль слева, по словам сына, стала сильнее.

2.12.16 - хрипов и свистов уже не выслушивается. Дыхание сына педиатра устраивает. 

5.12.2016 - кашель прошел, дыхание в норме, но температура держалась в пределах 37-37,1 (преимущественно утро-обед, к вечеру была нормальная) и боль в левом боку так и была, но уже мало заметная. Педиатр сказала измерять температуру  в течение трех дней. С болями в боку направили к неврологу – та ничего внятного не сказала.

Замеры температуры :
5.12 вечер - 36,1
6.12 - утро - 36,7, день - 37, вечер - 37,2
7.12 - утро - 36, день - 36,9, вечер - 36,8
8.12 - утро - 37,1, день - 36,7, вечер - 36,8
Использовали электронный градусник, вроде никогда не врал.

Сдали анализы .
Кровь (05.12.16)
WBC_ 4.0_ 10^3/μL
RBC_4.81_10^6 /μL
HGB_13.7_g/dL
HCT_38.4_%
MCV_79.8L_fL
MCH_28.5_Pg
MCHC_35.7_ g/dL
PLT_203_10^3/μL
____(%)_(10^3/μL)
LY_41.1_1.6
MO_1.7_0.1
GR_57.2_2.3L

RWD_14.7_%
PCT_0.10_%
MPV_4.7L_fL
PDW_18.1H_%
СОЭ_ 6

Моча (08.12.2016)
КРО_-_neg
БNЛ_-_neg
УРО_+-_norm
КЕТ_-_neg
БЕЛ_-_neg
НИТ_-_neg
ГЛЮ_-_neg
p.H_5.0
У.В_>=1.030
ЛЕЙ_-_neg
АСК_+++_50_mg/dL
COL_Other
CLA_Clear
Эпителий:
    Плоский_ед в(или l) п/зп (непонятно написано, но вроде так)
Лейкоциты_ ед в(или l) п/зп



Сказали, что анализы в общем-то в норме, и дали направление к пульмонологу с подозрением на бронхиальную астму (из-за  "частых" обструкций - бывают по 1-2 раза в год)

12.12.16 посетили сад, на следующий день - сопли.
 И 15.12 к пульмонологу мы едем уже с кашлем. Диагнозы пульмонолога:
- Предварительный диагноз: Бронхиальная астма. Инфекция верхних дыхательных путей неуточненная. Левосторонняя пневмония.
- Обоснованный диагноз: Обструктивный бронхит, рецидивирующее течение.
Назначено: ингаляции – пульмикорт (3 недели), беродуал, флуимуцил антибиотик; амоксициллин(аугументин); зиртек.

Отправляет нас на ФВД, КТ и анализы.

 Данные исследований:
"ФВД 15.12.2016.
 ФЖЕЛ: норма; Умеренные нарушения проходимости на уровне периферических бронхов; Снижен МОС75 (58%); ПРОБА С БРОНХОЛИТИКОМ: вентолин 1 ингаляция; отрицательная; прибавка по ОФВ1 70мл; 5%; Показатели ФВД восстановились до нормы; Кашля во время исследования нет"


16.12.12 У ребенка к вечеру температура 38,1 (надо сказать, что только в этот день ребенок был вялый, а так на протяжении всей болезни активен - бегает , прыгает, как и обычно это бывает). На утро 17-го 37,1 , и далее нормальная.


КТ грудной клетки:
"Дата исследования: 17.12.2016
Область исследования: Грудная полость
Доза:1.1 мЗв.
Программы исследования: 0,6х0,6 мм с 2D реконструкцией
Контрастное усиление: не проводилось

На серии томограмм грудной клетки, выполненных при задержке дыхания, свежих очаговых или инфильтративных изменений в правом лёгком не выявлено. В верхней доле левого лёгкого, соответственно С2,С3, С5, отмечаются множественные , мелкие, средней интенсивности полиморфные очаги, размером 1-3мм, с нечёткими контурами.
Трахея и бронхи сформированы правильно, просвет их воздушный, стенки безособенностей. Пневматизация лёгких равномерная.
Главные, долевые, сегментарные бронхи прослеживаются до субсегментарных, диаметр их не изменён, стенки несколько утолщены в верхней доле слева. Корни структурны, несколько расширен корень лёгкого слева.
Средостение не расширено, все его элементы дифференцируются. Тимус визуализируется, не увеличен, однородный. В проекции артериальной связки отмечается линейной формы обызвествление.
Лимфатические узлы средостения не увеличены 4-5мм, и в области корней лёгких несколько увеличены, больше слева до 8мм, без признаков обызвествления.
Жидкости в плевральных полостях и полости перикарда нет. Подмышечные лимфатические узлы не увеличены.
Костно-деструктивных изменений не отмечается.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: КТ данные следует дифференцировать между специфическим процессом в верхней доле левого лёгкого( TBC ) и очаговой пневмонией.
Рекомендовано
динамическое наблюдение после терапии антибиотиками и консультации фтизиатора."

Врач , которая проводила КТ, начала уточнять, не было ли контактов с туб.больными (чем, собственно, повергла нас в шок, потому что такого поворота событий мы никак не ожидали  :'( ) -  теоретически нет, а так, конечно,  кто его знает... Сказала: "На вашем месте, я бы сделала анализ мокроты на БК, и на чувствительность к антибиотикам, плюс диаскинтест"


18.12.12 сдали  КЛИНИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ МОКРОТЫ (в Гемотесте)
Микобактерии туберкулеза   19/12/2016   КУБ не обнаружены    

Хотели сдать диаскинтест,  но нам сказали , что на фоне антигистаминных лучше не сдавать. Вот тут вопрос, правда ли антигистаминные средства могут исказить результат?

с вечера 18.12.12 начинаем лечение, назначенное пульмонологом.

С диаскинтестом решили повременить, к тому же участковый педиатр сказала  не спешить , дождаться консультации фтизиатра.


22.12.2016 получены следующие анализы :

Дата поступления образца: 15.12.2016

Тест___Результат___Ед. измерения___Должные значения

Иммуноглобулин M ___0,44___ г/л___ 0,24 - 2,1

Иммуноглобулин G___ 7,78___ г/л ___5,04 - 14,65

Иммуноглобулин А___ 1,19__ г/л ___0,27 - 1,95



"Дата поступления образца: 15.12.2016

Тест___Результат___ Ед. измерения___ Должные значения

Лейкоциты___ 3,98___ 10^9/л___ 5,8 - 13,6

Эритроциты___ 4,77___ 10^12/л___ 4 - 5,2

Гемоглобин___ 132___ г/л___ 120 - 145

Гематокрит___ 38,2___ %___ 35 - 45

MCV (Средний объем эритроцита)___ 80,1___ фл___ 77 - 94

MCH (Сред. содер. гемоглобина в 1 эритроците___ 27,7___ пг___ 25 - 33

Средний обьем тромбоцита___ 9,7___ фл

Нейтрофилы %___ 47,7___ %___ 43 - 65

Лимфоциты___ 1,47 ___10^9/л___ 1,5 - 6,8

Моноциты ___0,54 ___10^9/л ___0,38 - 1,26

Эозинофилы___ 0,03___ 10^9/л ___0,1 - 0,6

Базофилы___ 0,04 10^9/л___ 0,04 - 0,2

Незрелые гранулоциты %___ 0,3 ___%___ <1

Незрелые гранулоциты___ 0,01 ___10^9/л___ <0,05

СОЭ (по Панченкову)___ 5 ___мм/час___ 1 - 10

Лимфоциты % ___36,9 ___% ___31 - 53

Моноциты % ___13,6 ___% ___4 - 8

Эозинофилы %___ 0,8___ % ___1 - 5

Базофилы %___ 1___% ___0 - 0,5

MCHC (Сред. конц. гемоглобина в эритроцитах)___ 346___ г/л___ 336 - 344

RDW-CV (CV размера эритроцитов)___ 13,2___ %___ 12 - 15

Тромбоциты___ 335 ___10^9/л___ 150 - 440

Ширина распределения тромбоцитов___ 10,2___ фл

Нейтрофилы___ 1,9___ 10^9/л___ 1,8 - 8

Комментарии:

микроскопия: с/я - 48%, лф - 37%, мон - 13%, эоз - 1%, баз - 1%, лейкопения"


"Дата поступления образца: 15.12.2016

Тест___ Результат___ Ед. измерения___ Должные значения

Общий IgE___ 3,71___ kUA/l ___0 - 90"



"Дата поступления образца: 15.12.2016

Тест___ Результат___ Ед. измерения___ Должные значения

Антитела кл. IgG к Mycoplasma pneumoniae___ Отрицательный___ МЕд/мл___ <10

Антитела кл. IgM к Mycoplasma pneumoniae___ 2 Отрицательный___ Индекс___ <10

Антитела IgG к Chlamidophila psittaci/pneumoniae/trachomatis ___ Отрицательный___ титр

Антитела IgM к Chlamidophila psittaci/pneumoniae/trachomatis___ Отрицательный___ титр

B. pertussis (антитела IgG)___ 75 Высоко положительный___ Ед/мл ___<9,9

B. pertussis (антитела IgM)___ Отрицательный___ <>___ <1

B. pertussis (антитела IgA)___ Отрицательный___ <>___ <1

Антитела класса IgM к антигенам лямблий___ Отрицательный

Антитела к антигенам лямблий суммарные IgA, IgM, IgG___ Отрицательный___ <>

Антитела класса IgG к аскаридам___ Отрицательный___ <>

Антитела класса IgG к антигенам токсокар___ Отрицательный___ <>"

Получила форму №063 (не очень понятно написано, но напишу, как вижу):
 06.10г БЦЖ-М 0,025 с 527 руб. 5мм
05.11г. с 10/78 2те - 7 мм
06.12г. 2те с 10/1 - 8мм
01.14г. 2те с 10/81 - 6мм
04.15г. 2те 10/34 - 7мм
05.16г. 2те 14/42 - 8мм

Анализы крови и мочи от 26.12.2016
Кровь
WBC_ 4.6_ 10^3/μL
RBC_4.65_10^6 /μL
HGB_13.3_g/dL
HCT_36.2_%
MCV_77.8L_fL
MCH_28.6_Pg
MCHC_36.7_ g/dL
PLT_215_10^3/μL
____(%)_(10^3/μL)
LY_67.9H_3.1
MO_2.2F3_0.1
GR_29.9F3_1.4L

RWD_15.0_%
PCT_0.10_%
MPV_4.6L_fL
PDW_17.3H_%
Плюс в форме №224/у еще дописано
Нейтрофилы:
Миелоциты_0
Метамислоциты_0
Палочкоядерные_0
Сегментоядерные_29
Эозинофилы_1
Базофилы_0
Лимфоциты_68
Моноциты_2
Плазматические клетки_0
СОЭ_ 6

Моча :
КРО_-_neg
БNЛ_-_neg
УРО_+-_norm
КЕТ_-_neg
БЕЛ_-_neg
НИТ_-_neg
ГЛЮ_-_neg
p.H_5.0
У.В_>=1.030
ЛЕЙ_-_neg
АСК__-_neg
COL_Other
CLA_Clear
Эпителий:
    Плоский__ед в(или l) п/зп (непонятно написано, но вроде так)
Лейкоциты_ ед в(или l) п/зп


27.12.2016 прием пульмонолога.
Предварительный диагноз: Левосторонняя пневмония.
Обоснованный диагноз: Обструктивный бронхит, рецидивирующее течение. Коклюш, реконвалесцент.
Лечение: пульмикорт до 3-х недель. Зиртек.
Рекомендации: Консультация фтизиатра по месту жительства.
И словами  добавлено, что все же неплохо было бы обратиться в НИИ Фтизиопульмонологии, но перед праздниками туда дозвониться  не удалось.

28-го собирались к фтизиатру по месту жительства, а он ушел на больничный, теперь неизвестно когда к нему попадем.

Поэтому прошу помочь понять, что у нас – туберкулез или все же очаговая пневмония?

Да, вдруг важно - пульмонолог (к.м.н.), КТ (делал и описывал к.м.н.), ФВД и анализы от 15-го декабря –  все это  пройдено и сдано в НЦЗД. Остальные анализы, рентген – по месту жительства.


Оффлайн Стерликов Сергей Александрович

  • Модератор
  • Живущий на форуме
  • *****
  • Репутация: 256
    • Просмотр профиля
По описанию больше похоже на пневмонию, однако настораживает отсутствие выраженной реакции со стороны гемограммы. Думаю, в Вашем случае оптимальным будет провести курс антибактериальной терапии (антибиотиками широкого спектра действия), после чего сделать повторную КТ через 2 недели от начала лечения. Антигистаминные препараты действительно могут существенно исказить результат пробы с АТР.
д.м.н. Стерликов С.А. тел. (495) 507-82-21

Оффлайн xoma

  • Новичок
  • *
  • Репутация: 0
    • Просмотр профиля
Сергей Александрович, благодарю Вас за ответ! Пульмонолог тоже  говорила, что хочется ей назначить нам еще один антибиотик, но делать этого  пока  не будет, т.к. сначала все-таки нужно проконсультироваться с фтизиологом.

Цитировать
настораживает отсутствие выраженной реакции со стороны гемограммы

Извиняюсь за глупый вопрос,а не могли бы вы пояснить, что это значит, и чем это может грозить?

Оффлайн Стерликов Сергей Александрович

  • Модератор
  • Живущий на форуме
  • *****
  • Репутация: 256
    • Просмотр профиля
При пневмонии существенно изменяется клеточный и белковый состав крови, чего в представленных данных не наблюдается. Это грозит тем, что диагностика может быть непростой.
д.м.н. Стерликов С.А. тел. (495) 507-82-21