Открыты вакансии врачей-консультантов на ЧАДО.РУ. Подробнее...

* * *

Возобновлены консультации детского кардиолога - Задать вопрос...

Автор Тема: Очаг и кальцинаты  (Прочитано 816 раз)

0 Пользователей и 1 Гость просматривают эту тему.

Оффлайн Адасса

  • Новичок
  • *
  • Репутация: 0
    • Просмотр профиля
Очаг и кальцинаты
« : 01.07.2018, 23:17:54 »
Доброго времени суток,Сергей Александрович!
Помогите ,пожалуйста ,разобраться и определиться в дальнейшем лечении.

Ребенку на данный момент 4 года. В декабре  2017 (повтор) Тspot положительный ( цифры на несколько единиц выше референтных значений,не намного). За две недели до —Тspot ,интерпретированный как неопределённый в связи с высокой спонтанной продукцией ифн—y,
Рекомендовано повторить через 2—4 недели ( что и сделали) .

Никаких жалоб ,субфибрилетета нет.

Диаскин тест 15 мм.
Рентген —очаговых и инфельтротивных изменений нет. Без патологий .(описан и рентгенологом и в птд )
ОАК,ОАМ—норма.
Февраль 2018— (частная клиника, фтизиатр) рентген без патологий . УЗД брюшной полости— без патологий. ЛОР —без патологий. ОАК,ОАМ—норма.Вес 21кг ,рост 110.
Фтивазид 3/4, пиразинамид 1 Т 0,5.
НО препаратов нет, так как нет в продаже.

В конце марта наконец попадаем на приём (по записи) в птд.
Получаем препараты. Ни одного пропуска,пьём 3 месяца. Сопутствующие —ветарон ,Б6, кальций продолжаем с февраля.
Промежуточные анализы в норме.

К концу третьего месяца, июнь диаскин 10мм  с пузырьками .
Фтивзид заменили на изониазид 2 Т (по 0,1) пиразинамид продолжаем по 1т.
МСКТ без контраста:толщина среза 1,0мм. С построением MPR и 3D—реформаций.
Пневматизация легких сохранена ъ
В S2 сегменте левого лёгкого определяется очаг размером 7*6 мм с нечетким неровным контуром
Однородной структуры. Участков распада и кальцинатов не выявлено. Окружающая легочная паренхима не изменена.
Инфильтративных и очаговых изменений на остальном протяжении легких не выявлено.
Сосудистый рисунок сохранен.
Трахея и бронхи 1—3 порядка развиты правильно,проходимы, стенки бронхов до 5 порядка не изменены ,ход не деформирован ,участков локальной эктазии не выявлено.
Корни легких не расширеныю структура прослеживается. Увеличения бронхопульмональных лимфоузлов у условиях нативного исследования не выявлено.
Органы средостения обычной конфигурации, не смещены,дополнительных образований не выявлено, определяются немногочисленные кальцинированные лимфоузлы парааортальной и левой трахеобронхиальной группы размером до 6*4 мм с четким контуром.
Определяются единичные паратрахеальные лимфоузлы парааортальной размером 6*3 мм с четким контуром,однородной структуры.
Лимфоузлы средостения остальных групп не визуализируются.
Костно—травматических и деструктивных изменений грудной клетки не выявлено.

Заключение:КТ признаки единичного очага S2 левого лёгкого,картина тбс.
КТ—признаки кальцинированных лимфоузлов парааортальной и левой трахеобронхиальной группы.
УЗИ брюшной полости , сердца без паталогий. ОАК,ОАМ—норма.биохимия —Норма.
Самочувствие нормальное.Субфибрилитета —нет.

Препараты добавить отказались! Ждём комиссию. И направление на госпитализацию.( приблизительные сроки лечения 8 мес)

1. Не теряем ли мы время?
2. Что может означать данная картина ? Лечение (вернее превентивная терапия) правильная или же мы теряем время  и данные результаты получены из за отсутствия лечебных доз препаратов.
3. Нужно ли провести титрирование?
4.правильно ли я понимаю, что бронхи описаны в мскт и бронхоскопия не показана?
5. Можем ли мы с данными КТ картины лечить ребёнка дома?
6. Хотелось бы узнать ваше мнение по картине КТ
7. Поставят ли какую либо группу учёта ?

Извините за такой объем информации.
Контакт с тб не установлен. Ежегодно ребёнок отдыхает на юге. Детские коллективы которые посещались без информации о случаях обнаружения тб.
Окружение проверно —без патологий .
В анамнезе коклюш 2016 год, сентябрь . Простуды редко. Ребёнок закалённый .
Активный.

Заранее спасибо. С Уважением.








Оффлайн Адасса

  • Новичок
  • *
  • Репутация: 0
    • Просмотр профиля
Re: Очаг и кальцинаты
« Ответ #1 : 05.07.2018, 10:28:54 »
Доброго дня!
Сегодня выписали ( добавили ) рифампецин 0,2 ( капсулы по 0,15, одну придётся делить на одну треть).
В стационаре нет мест . Этамбутол не могут назначить .
Действительно ли , что этамбутол не могут добавить на амбулаторном лечении?

Сергей Александрович, возможно ли постепенно вводить препараты ?

Заранее спасибо за ответы .

Оффлайн Адасса

  • Новичок
  • *
  • Репутация: 0
    • Просмотр профиля
Re: Очаг и кальцинаты
« Ответ #2 : 07.07.2018, 14:18:16 »
Сергей Александрович, доброго дня
Не приводит ли титрирование к активации воспалительного процесса? Если приводит , то как это сказывается на общей картине заболевания?



Оффлайн Стерликов Сергей Александрович

  • Модератор
  • Живущий на форуме
  • *****
  • Репутация: 257
    • Просмотр профиля
Re: Очаг и кальцинаты
« Ответ #3 : 08.07.2018, 15:58:28 »
1. точный диагноз в данном случае важнее небольших потерь времени.
2. либо это активный туберкулёз, либо остаточные изменения после перенесенного туберкулёза. Точнее дистанционно сказать нельзя.
3. В данном случае вероятность того, что титрование с определением порога чувствительности к туберкулину даст дополнительную информацию - мала.
4. не знаю. Для ответа на данный вопрос мало данных. Бронхоскопия и МСКТ - разные исследования, и цель их проведения различается.
5. Если не туберкулёза с бактериовыделением, с юридической точки зрения ребенка лечить дома можно.
6. У меня нет мнения, т.к. я не видел КТ.
7. Да, но какую - зависит от окончательного диагноза.
Далее:
С юридической точки зрения применение этамбутола у детей противопоказано. Фактически этот препарат в современных условиях назначается, поскольку обладает существенной эффективностью и хорошей переносимостью, в т. ч. у детей. С фактической точки зрения этамбутол амбулаторно назначить можно под контролем офтальмолога - контроль состояния глазного дна.
Вводит препараты постепенно не рекомендуется, т. к. это способствует селекции лекарственно-устойчивых штаммов возбудителя.
Титрование никак не скажется на картине заболевания, однако здесь его целесообразность вызывает сомнение.
д.м.н. Стерликов С.А. тел. (495) 507-82-21

Оффлайн Адасса

  • Новичок
  • *
  • Репутация: 0
    • Просмотр профиля
Re: Очаг и кальцинаты
« Ответ #4 : 08.07.2018, 22:15:55 »
Доброго времени , Сергей Александрович!
Спасибо большое за ответы .

Подскажите , есть ли возможность НЕ дистанционно показать вам КТ?
Как определить что вырисовывает картина КТ? Активная это форма или остаточные изменения ?как это определить ?
Как провести контроль за «очагом»?
Вроде поставили первичный... но тогда почему нет увеличенных лимфоузлов и дорожки ?
Как очаг может быть свежий на фоне кальцинированных лимфоузлов ?



Все дело в том , что на февральском снимке инфельтраттвных и очаговых изменений не было .
МСКТ на фоне трёх месячного лечения фтивазид и Пиразинамид .
Сейчас после добавления рифампецина и ожидания ещё одного препарата , не рискуем ли мы заработать устойчивость не принимая этамбутол ?
( на данный момент лечение : Пиразинамид 500, изониазид 0,2, рифампецин 0,2)


С Уважением ,

Оффлайн Адасса

  • Новичок
  • *
  • Репутация: 0
    • Просмотр профиля
Re: Очаг и кальцинаты щ
« Ответ #5 : 09.07.2018, 11:28:26 »
Сергей Александрович , доброго дня

Очень волнует ещё важный вопрос .
Если ребёнок 3 месяца получал лечение Пиразинамид и фиивазид , то получается , что активная фаза лечения начнётся с момента назначения препаратов по 3 режиму?
Или то что на данный момент ребёнок пьёт Рифампцин, изониазид , Пиразинамид можно считать что активная фаза лечения сейчас?
Тоесть эта схема должна проводится 2 месяца , а потом 2 препарата 4 месяца?
Получается, что мы не учитываем лечение , которое проводилось 3 месяца до этого двумя препаратами ?

Оффлайн Стерликов Сергей Александрович

  • Модератор
  • Живущий на форуме
  • *****
  • Репутация: 257
    • Просмотр профиля
Re: Очаг и кальцинаты
« Ответ #6 : 09.07.2018, 19:52:36 »
1. Это зависит от города Вашего проживания. Прямо сейчас я могу посмотреть КТ, если Вы находитесь во Владикавказе. Несколько позже смогу посмотреть её в Москве и Евпатории.
2. Если контуры петрификата нечеткие и это не обусловлено динамическими искажениями, плотность низкая, структура неоднородная  - то это признаки активности процесса. К ним также относится появление или нарастание кальцинации при динамическом наблюдении. Хотя есть нюансы.
3. Контроль за очагом проводится при КТ в динамике.
4. Лимфангоит ("дорожка") не всегда бывает достаточно выраженным. Что касается лимфатических узлов, они могут быть, например, просто небольшого размера. Или не видны из-за того, что КТ делалось без контрастирования. По плотности они соответствуют остальным тканям средостения.
5. Свежий очаг на фоне кальцинированных лимфатических узлов может быть, например,, при развитии вторичного туберкулёза. Или по другим причинам; например - очаг нетуберкулёзного генеза.
6. Да, интенсивная фаза лечения началась именно сейчас.
д.м.н. Стерликов С.А. тел. (495) 507-82-21

Оффлайн Адасса

  • Новичок
  • *
  • Репутация: 0
    • Просмотр профиля
Re: Очаг и кальцинаты
« Ответ #7 : 11.07.2018, 09:27:49 »
Уважаемый ,Сергей Александрович! Доброго времени суток !

Очень хотелось бы показать Вам МСКТ. Очень постараемся.

Ответьте,  пожалуйста , на ещё один терзающий вопрос.
В ввиду выше описанных событий и развитие картины на МСКТ на фоне приёма препаратов ( фтивазид и Пиразинамид ) три месяца . Не можем ли мы ошибаться в подборе режима лечения?
На данный момент 3 режим ( Пиразинамид, изониазид, рифампецин, этамбутол)

Но. Не относится ли к нашей ситуации режим 2а ? ( очень переживаю )

Спасибо , за ваш большой труд в этой области!!!!!

Заранее очень благодарна за ответ.




Оффлайн Стерликов Сергей Александрович

  • Модератор
  • Живущий на форуме
  • *****
  • Репутация: 257
    • Просмотр профиля
Re: Очаг и кальцинаты
« Ответ #8 : 14.07.2018, 18:38:05 »
Здравствуйте!
Режим 2а для лечения туберкулёза более не применяется. Вообще стрептомицин сейчас не применяется для лечения больных туберкулёзом в виду высокой резистентности возбудителя к нему (хотя, на мой взгляд, пришло время нового исследования).
Режим лечения 3 адекватен диагнозу активного туберкулёза.
д.м.н. Стерликов С.А. тел. (495) 507-82-21

Оффлайн Адасса

  • Новичок
  • *
  • Репутация: 0
    • Просмотр профиля
Re: Очаг и кальцинаты
« Ответ #9 : 17.07.2018, 22:41:14 »
Доброго времени суток , Сергей Александрович!
Спасибо ещё раз за ответы.

Ребёнок принимает витамины в ом числе и кальций д3 никомед .
Вопрос , что в инструкции написано , что при туберкулезе противопоказан приём этого препарата
Пить или не пить ? Не навредит ли данный препарат .
Я уже шаг боюсь сделать без подсказки.

Заранее спасибо .


Оффлайн Стерликов Сергей Александрович

  • Модератор
  • Живущий на форуме
  • *****
  • Репутация: 257
    • Просмотр профиля
Re: Очаг и кальцинаты
« Ответ #10 : 20.07.2018, 13:04:27 »
Отношение к приёму витамина D и его производных при туберкулёзе в разные годы менялось.
В конечном итоге, не доказано ни положительное, ни отрицательное его влияние.
Так что, думаю, вреда не будет.
д.м.н. Стерликов С.А. тел. (495) 507-82-21

Оффлайн Адасса

  • Новичок
  • *
  • Репутация: 0
    • Просмотр профиля
Re: Очаг и кальцинаты
« Ответ #11 : 04.08.2018, 05:09:26 »
Доброго времени суток , Сергей Александрович !

Подскажите , пожалуйста , так как взволновал один момент.

Ребёнок ,вес 21кг. Рифампецин ( 3 режим ) в дозировке 0,2 .
Очень беспокоюсь , что дозировка маленькая .
Стоит ли обсудить с врачем повышение дозировки ?

Заранее спасибо за ответ .

Оффлайн Стерликов Сергей Александрович

  • Модератор
  • Живущий на форуме
  • *****
  • Репутация: 257
    • Просмотр профиля
Re: Очаг и кальцинаты
« Ответ #12 : 04.08.2018, 13:09:37 »
Дозировка рифампицина в данном случае соответствует весу ребёнка. Повода для беспокойства нет.
д.м.н. Стерликов С.А. тел. (495) 507-82-21

Оффлайн Адасса

  • Новичок
  • *
  • Репутация: 0
    • Просмотр профиля
Re: Очаг и кальцинаты
« Ответ #13 : 18.10.2018, 07:00:56 »
Сергей Александрович, доброго времени суток.

Продолжаем лечение по 3 режиму ( рифампецин,этамбутол,пиразинамид,изониазид),
Скоро повторное мскт, после которого планируют перевести на фп , беспокойство как раз касается дальнейшего назначения препаратов . Так как ,по предварительным обсуждениям это будут изониазид и пиразинамид .
НО, насколько мне известно , фп по третьему режиму иная, в другой комбинации препаратов.

Я учитываю ещё тот факт ,что при установлении инфицирования ребёнок пропил 90 доз профилактики ( фтивазтд, пиразинамид), на тот момент каких либо изменений на рентгене выявлено не было .

На протяжении всего лечения, все обследования ОАК,ОАМ,биохимия ,УЗИ в норме ,отклонений не выявлено.
Препараты хорошо переносятся.

Буду очень признательна услышать ваше мнение !
Спасибо заранее.
С Уважением.

Оффлайн Стерликов Сергей Александрович

  • Модератор
  • Живущий на форуме
  • *****
  • Репутация: 257
    • Просмотр профиля
Re: Очаг и кальцинаты
« Ответ #14 : 19.10.2018, 06:05:57 »
В соответствии с Федеральными клиническими рекомендациями по лечению туберкулёза органов дыхания у детей, фаза продолжения лечения по III режиму химиотерапии включает в себя приём комбинации препаратов: изониазида, рифампицина, этамбутола в течение 4-х месяцев. Целесообразно следовать этим рекомендациям...
д.м.н. Стерликов С.А. тел. (495) 507-82-21