Консультации детских врачей и специалистов => Консультации детского уролога => Тема начата: Kopta Ирина от 13.10.2017, 23:11:50

Название: Подозрение на ПМР? Помогите, пожалуйста
Отправлено: Kopta Ирина от 13.10.2017, 23:11:50
Здравствуйте, Дмитрий Анатольевич!
Помогите, пожалуйста! Мальчик, 8мес, на грудном вскармливании. Всегда были проблемы со стулом: жидкий, часто с пеной.Всегда со слизью. Часто просто вода. Пробиотики и пребиотики улучшений не приносили. Анализ кала в норме. Вес набирает хорошо. В развитии не отстает.
С 2мес очень часто сухие ночи. После пробуждения- мочится до 12раз до полудня.

В 5 мес перенес инфекцию мочевыводящих путей. Возбудитель- кишечная палочка. На фоне аугментина сигльная диарея до 10 раз в сутки. На третий день приема аугментина, анализ мочи в норме, посев – смешанная кишечная флора 10 в 3. После выписки, на 5 день приема аугментина, решено поменять антибиотик на супракс по результатам анализа на чувствительность. После лечения супраксом (10 дней) посев на микрофлору : Enterobacter asburiae 10 в 6 степ.
Все это время, ребенок днем часто мочится, каждые 10-15 минут бывает. Пару дней доходило до 35 раз в сутки. Обычно 25раз. Часто совсем по чуть-чуть. Во сне обычно не писает. УЗИ все это время в норме. Анализ мочи общий и по нечипоренко в норме.
Участковый нефролог назначил лечение бисептолом, по анализу на чувствительность. После лечения супраксом , посев на миклофлору:  Enterobacter  cloacae 10 в 5 степ. Нефролог принимает решение переходить на лечение фурагином, согласно хорошим общим анализам мочи.
После лечения бисептола, у ребенка температура стала 37,1-37,5 постоянно. Анализ крови и мочи в норме.
Был эпизод , когда дома тест –полосками обнаружили лейкоциты в моче. Увеличили дозу фурагина . На утро анализ мочи был в норме и сама моча не была такой мутной.

Ровного через два месяца после первой имп-  ан мочи лейкоциты до 40 в п.зр. , температура также – 37,3-37,5. Причем,два раза было, что  в течении дня моча на вид бывает очень странной, то жутко мутная с хлопьями, полоска показывает лейкоциты, но каждая последующая порция все чище и чище и лейкоциты не показывает. Либо, наборот, утренняя чистая, к вечеру – в моче лейкоциты.
Нефролог назначила бисептол. На третий день общий ан мочи в норме. Сейчас на фоне бисептола, мочиться стал гораздо реже, не так часто как раньше, по ночам тоже чаще всего мочится 1-2 раза, сухие ночи бывают, но гораздо реже. Но заметили, что струя прерывистая,2-3 раза за одно мочеиспускание.
По посеву – та же Enterobacter cloacae 10 в 7. По чувствительности бисептол нам не подходит, но подобрать  антибиотик нефролог не смогла, сказала допивать бисептол до 10 дней, потом на ночь бисептол 10 дней, а потом, возможно, фурадонин (хотя к нему умеренная устойчивость).
Нефролог подозревает рефлюкс. Рецидив случился ровно через два месяца на фоне приема фурагина (за это время не ушли с него) , доза фурагина сначала 3 раза в день по 1/3 табл ,потом 2 раза в день по 1/3 таблетки.
Были на консультации у уролога-хирурга. Выслушав нас, сказал, что не уверен, что нам нужна цистография, тк считает показанием к цистографии рецидивирующие пиелонефриты  с очень плохим анализом мочи и очень высокой температурой.  Температура в первый раз была 37,8, при рецидиве- не было вообще. УЗИ всегда хорошее. Единственное, что сказал, что удлиненная крайняя плоть, хоботок, но с ним ничего делать не нужно сейчас

1)Скажите, может быть такое, что проблемы с кишечником в виде постоянного жидкого стула с пеной стали причиной имп и постоянного плохого посева мочи, тк на фоне антибиотиков диареи все усугублялись. Со стулом проблемы были жуткие, со слизью, пеной, либо просто вода лилась.  И тк мы не вылечили энтеробактер в последний раз - именно она сейчас причина рецидива, и после того как ее пролечим- все будет нормально? Или это из раздела фантастики ненормального родителя?
2) лечить ли нам сейчас энтеробактер, которую показал посев, если на бисептоле общий анализ мочи стал нормальным? В посеве к бисептолу устойчивость.
3) рекомендуете нам делать цистографию или понаблюдать? Тк мнения врачей расходятся. Высока ли вероятность рефлюкса?
4) может ли излишняя крайняя плоть быть причиной частых имп и плохих посевов?
5) температура 37,1-37,5 можно связывать с почками или мочевыделит системой при норм Ан крови, мочи , но плохом посеве?
6) перед рецидивом был длительный насморк, может он быть причиной рецидива?
Название: Re: Подозрение на ПМР? Помогите, пожалуйста
Отправлено: Дмитрий Анатольевич Лебедев от 14.10.2017, 22:48:17
Может быть, разок УЗИ сделаем. Потом готов Вас выслушать.
Название: Re: Подозрение на ПМР? Помогите, пожалуйста
Отправлено: Kopta Ирина от 15.10.2017, 11:53:37
Дмитрий Анатольевич, я не совсем Вас поняла. если Вы имеете ввиду сделать узи лично у вас, то мы готовы, мы живем в Москве , но есть где остановиться в Санкт-Петербурге и в любое время приедем. Скажите только ,когда.

Наши узи Вам переписала:

Узи при первом ИМП 22.07.2017,возраст 5мес
ЛЕВАЯ ПОЧКА: нормальная, размер средний:57*27мм, положение в типичном месте, паренхима дифференцирована, ЧЛС не расширена, сосуды приЦДК к/ток не изменен,мочеточник не расширен
ПРАВАЯ ПОЧКА: нормальная, расмер средний,61*28, положение в типичном месте,паренхима дифференцирована, ЧЛС не расширена, сосуды при ЦДК к/ток не изменен, мочеточник не расширен
МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ: нормальный, заполнен, стенки не утолщены, просвет анэхогенный
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: При уз исследовании патологии не выявлено

УЗи от 23.08.2017, возраст 6 мес
ЛЕВАЯ ПОЧКА: не изменена, размеры 58*22*23мм
контуры ровные, рисунок четкий, лоханка не дилатирована, чашечки не расширены, толщина паренхимы 10мм, эхогенность не изменена, рисунок ее четкий
ПРАВАЯ ПОЧКА: 51*21*23мм, контуры ровные, рисунок четкий, лоханка не дилатирована, чащечки не расширены, толщина паренхимы 10мм, эхогенность не изменена, рисунок ее четкий.
МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ: наполнение 19мл, толщина стенки не изменена, внутр контур ровный, четкий, сохранен. Содержимое анэхогенное. Устья мочеточников сомкнуты.ЗАКЛЮЧЕНИЕ: эхоструктурной патологии не выявлено.

УЗИ от 02.10.2017 на фоне бисептола рецидив(28.09), возраст 7 мес
ЛЕВАЯ ПОЧКА: не изменена, 59*25*26, контуры ровные, рисунок четкий, лоханка не дилатирована, чашечки не расширены. ТОлщина паренхимы 9мм, эхогенность не изменена. Рисунок ее четкий.
ПРАВАЯ ПОЧКА: не изменена, размеры 54*22*26мм, контуры ровные, рисунок четкий, лоханка не дилатирована, чашечки не расширены, толщина паренхимы 10мм, эхогенность не изменена. Рисунок четкий.
МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ: наполнение 10мл, толщина стенки не изменена, внутренний контур ровный, четкий, сохранен, устья мочеточников в типичном месте, сомкнуты.Признаков доп включений в проекции пузыря не отмечается.
ЗАКЛ: эхоструктурной патологии не выявлено.

Помогите, пожалуйста, что нам делать, ребенок сейчас находится на поддерживающей дозе бисептола на ночь, начинает снова часто мочиться,(я так понимаю потому что по посеву к бисептолу устойчивость), сейчас пока анализ мочи в норме. Когда пил бисептол полную дозу при рецидиве - мочился намного меньше, не больше 13 раз в сутки ,польшими порциями.мочится  Сейчас все чаще и чаще с каждым днем, сегодня каждые 20 минут. терапию не подобрали, ни уролог, ни нефролог, ни педиатр, бисептол на ночь до четверга, а далее - снова фурагин....на котором был рецидив.
Мы готовы приехать .
Название: Re: Подозрение на ПМР? Помогите, пожалуйста
Отправлено: Дмитрий Анатольевич Лебедев от 15.10.2017, 23:00:55
Имелось в виду, что нужно было написать данные УЗИ. Ко мне ехать совершенно не нужно, я это в виду не имел.
1. УЗИ все нормальные, поэтому рефлюкс высокой степени практически исключен.
2. Крайняя плоть такая может явиться причиной накопления бактерий под ней и, как следствие, ухудшать посев и давать лейкоциты при низкой температуре.
3. С Вашим урологом согласен, пока убедительных показаний к проведению цистографии нет.
4. Но мочевой пузырь точно страдает, это и частый ритм мочеиспусканий, и склонность к высевы инфекций различных.
5. Но в таком возрасте мы можем только наблюдать за процессами, так как серьезное лечение проводится в более позднем возрасте.
6. Рекомендовал бы курсами бактериофаги внутрь и уросептики постоянно до нормализации состояния.
Удачи Вам и поправляйтесь скорее!
Название: Re: Подозрение на ПМР? Помогите, пожалуйста
Отправлено: Kopta Ирина от 16.10.2017, 22:57:51
Огромное спасибо Вам за ответ!!!

Скажите, пожалуйста, нас смотрело 2уролога и 2нефролога, и только последний сказал про излишнюю крайнюю плоть,остальные говорили, что все в норме. Хотела вам отправить фото, но не получается сделать вложение..У нас не бывает ни нагноения, ни красноты..
нужно ли промывать фурацилином, поднимая крайнюю плоть наверх?
Если и дальше будут рецидивы инфекции мочевой системы- нужно обрезание или что то?
Название: Re: Подозрение на ПМР? Помогите, пожалуйста
Отправлено: Дмитрий Анатольевич Лебедев от 17.10.2017, 09:19:49
Когда нагноение или краснота всем и так все понятно. Промывать лучше мирамистином. Когда, со временем, откроется головка, уйдут синехии, эти проблемы Вас покинут.
Название: Re: Подозрение на ПМР? Помогите, пожалуйста
Отправлено: Kopta Ирина от 17.10.2017, 14:35:21
Спасибо Вам большое!!!!
Последние вопросы-
 1)а то, что не открывается головка- это для грудничков не норма?
2) И какие временные рамки открытия, когда бить тревогу ?вразных источниках написано по-разному..
3) И у нас высевается все время Энтеробактер, бактериофага такого нет, чем рекомендуете лечить?
4) как всё-таки правильно промывать, подняв кожицу наверх вводить мирамистин в образов щель?
Извините, что отнимаю у Вас время своими глупыми вопросами! Очень переживаем
Название: Re: Подозрение на ПМР? Помогите, пожалуйста
Отправлено: Дмитрий Анатольевич Лебедев от 18.10.2017, 10:15:53
норма
к пяти годам
ничем
именно так
Название: Re: Подозрение на ПМР? Помогите, пожалуйста
Отправлено: Kopta Ирина от 18.10.2017, 10:39:03
Извините, не совсем поняла, если норма, то инфекций мочеполовой системы из-за крайней плоти не должно быть....?
Название: Re: Подозрение на ПМР? Помогите, пожалуйста
Отправлено: Дмитрий Анатольевич Лебедев от 19.10.2017, 09:15:05
Норма то, что не открывается. Инфекции могут быть.
Название: Re: Подозрение на ПМР? Помогите, пожалуйста
Отправлено: Kopta Ирина от 19.10.2017, 12:16:14
Спасибо большое Вам
Название: Re: Подозрение на ПМР? Помогите, пожалуйста
Отправлено: Дмитрий Анатольевич Лебедев от 20.10.2017, 08:48:48
Рад помочь
Название: Re: Подозрение на ПМР? Помогите, пожалуйста
Отправлено: Kopta Ирина от 23.12.2017, 23:10:27
Здравствуйте, ещё раз, Дмитрий Анатольевич!
С момента последней переписки ничего не изменилось,сейчас ребёнку 10месяцев,  рецидива ИМВП не было, немного открывается головка. УЗИ почек в норме.  Последний посев тоже. Единственное, мочится около 12-15 раз в сутки. Часто бывает эпизод, когда мочится каждые 10-15 мин достаточно много по объёму, и так подряд 3-4 раза.
После первой ИМП заметила температуру 37.1-37,4. Возможно она была и раньше, просто я не часто мерила, но когда мерила- темпер была в норме. А сейчас уже с июля месяца всегда 37.1-37,4. Очень сильно потеет и днём и ночью. Во сне обычно темпер падает.
Может ли небольшая степень пмр давать такую температуру при нормальном анализе мочи и нормальном посеве?кровь без воспалений.  Цистографию мы так и не делали.
Кто-то из врачей говорит, что эта  температура сейчас считается нормой. Как считаете вы?
Не хочу заниматься Гипердиагностикой, но все равно переживаю за сынишку. У дочери в возрасте постарше тоже были субфебрилитет длительные, искалывали всю, ничего не находили. Но тут 2эпизода ИМП...
Название: Re: Подозрение на ПМР? Помогите, пожалуйста
Отправлено: Дмитрий Анатольевич Лебедев от 25.12.2017, 10:25:10
Про переписку не помню, ее поднимать нет никакой возможности. Температуру давать не может.
Название: Re: Подозрение на ПМР? Помогите, пожалуйста
Отправлено: Kopta Ирина от 25.12.2017, 22:34:47
Спасибо!!!!!!
Название: Re: Подозрение на ПМР? Помогите, пожалуйста
Отправлено: Дмитрий Анатольевич Лебедев от 26.12.2017, 09:39:20
 :)
Название: Re: Подозрение на ПМР? Помогите, пожалуйста
Отправлено: Kopta Ирина от 19.02.2018, 13:45:14
Здравствуйте, Дмитрий Анатольевич!
Нам ровно 1год. Мальчик. Были имп в 5,5мес, 7мес и сегодня тест полоски показывают лейкоциты . Часто писается сегодня и капртзничает. Темпер нет. В первый раз темпер была 37,8, во второй раз темпер не было. Пили фурагин на ночь 1/3, Перестали пить Месяц назад.
УЗИ всегда были хорошие. Послед месяц болел ротовирусом и ОРВИ неск раз. Головка открывается, но из-за болезней не купала и не открывала по неск дней, просто обмывала. Этой ночью он описался (спит без подгузника), я заметила спустя неск часов, он был весь мокрый и холодный. Мог он простыть просто?
Лейкоциты Нечипоренко  9000, кровь спокойная, УЗИ в норме. Ребёнок активен, часто сочиться после обеда перестал.

Третий рецидив без температуры при хорошем УЗИ- показание к цистографии???
Название: Re: Подозрение на ПМР? Помогите, пожалуйста
Отправлено: Дмитрий Анатольевич Лебедев от 20.02.2018, 08:28:16
Показаний пока нет. Обратите внимание на состояние головки полового члена, кожи крайней плоти, после вирусных инфекций на фоне падения иммунитета возможны подострые воспалительные процессы. Необходимо очно показаться детскому хирургу или урологу, пусть посмотрит. Про сон в год без памперса - это достаточно редко, памперс не вреден для малыша никаким образом, а вот спать мокрым и холодным очень вредно. Если идете на такое воспитание, то 4 раза за ночь подходите и проверяйте сухость. Памперс ночью до 3 лет не является проблемой или какой-то патологией.
Название: Re: Подозрение на ПМР? Помогите, пожалуйста
Отправлено: Kopta Ирина от 20.02.2018, 11:29:35
Обычно проверяю, а тут говорится, усталость.
Спасибо вам большое за ответ!
Сын часто теребит половой член,особеннно перед мочеиспусканием.  после ночи в подгузнике краснеет немного кожа крайней плоти. Часто замечаю , когда открываю головку, что сама щель(откуда моча)  ярко Красная. Особенно если только что помочился.
Название: Re: Подозрение на ПМР? Помогите, пожалуйста
Отправлено: Дмитрий Анатольевич Лебедев от 20.02.2018, 20:57:59
Это все как раз может свидетельствовать о воспалении, и не только кожи крайне плоти и головки. но и мочеиспускательного канала. Воспаление скорее всего имеет давний характер. так как Вы говорите о красной коже после ночи в памперсе. но так не должно быть. это только при воспалении.
Название: Re: Подозрение на ПМР? Помогите, пожалуйста
Отправлено: Kopta Ирина от 20.02.2018, 21:03:43
А как его найти?
Анализы мочи были хорошие после последнего рецидива и до настоящего момента , последние посевы тоже.
После одного приёма аугментина  моча в норме. Сейчас пролечим антиб и должно пройти воспаление? Оперирующий уролог ничего позюдлзрительного не увидел, сказал все в норме. Щель краснеет после мочеиспускания, это нормально?
Ещё сын без уросептиков часто не мочится ночью, хоть неск раз сосет грудь ночью. Чего на фоне фурагина не бывает, обязательно мочится ночью.
Название: Re: Подозрение на ПМР? Помогите, пожалуйста
Отправлено: Дмитрий Анатольевич Лебедев от 21.02.2018, 08:50:01
Это все решается очно при осмотре спецаилистом.
Название: Re: Подозрение на ПМР? Помогите, пожалуйста
Отправлено: Kopta Ирина от 21.02.2018, 11:50:48
Спасибо!
Я правильно понимаю, что может быть воспаление канала при хорошем Ан мочи и чистом посеве?
Название: Re: Подозрение на ПМР? Помогите, пожалуйста
Отправлено: Дмитрий Анатольевич Лебедев от 22.02.2018, 09:10:40
Такое может быть.
Название: Re: Подозрение на ПМР? Помогите, пожалуйста
Отправлено: Kopta Ирина от 22.02.2018, 11:54:34
Спасибо Вам, большое!
Название: Re: Подозрение на ПМР? Помогите, пожалуйста
Отправлено: Дмитрий Анатольевич Лебедев от 22.02.2018, 22:44:29
 :)
Название: Re: Подозрение на ПМР? Помогите, пожалуйста
Отправлено: Kopta Ирина от 28.02.2018, 22:58:52
Дмитрий Анатольевич , к сожалению, так получается, что больше не к кому обратиться нам. Кроме вас.
нас осмотрел уролог и ничего подозрительного внешне не заметил. Но осмотр и приём был не больше 5мин. Очень поверхностно, не глядя на все наши УЗИ и выписки. «Положено цистография после 2 эпизода, у вас 3,  делайте»- таков подход.
1) у нас взяли мочу на посев, но это был вечер, отдали в работу утром , сказали нормально, анализ получится.  В итоге, посев пришёл чистый. Лейкоциты ушли сразу после 1 приёма аугментина Ес. Разве может быть чистым посев при имп или были нарушены сроки между сбором и самим анализом?
2) у нас завтра последний день приёма антибиотика, учитывая что посев не получился, нужно ли и когда сдавать мочу на посев?
3) все таки мы не поняли для себя, могут ли быть наши 3 эпизода инфекции из-за того, что ребёнок регулярно  перелхлаждался( был без подгузника, ночью бывал мокрый)? Или больше нет, чем да? И причина в другом?
4) могут ли при рефлюксе быть эпизоды имп как у нас без высокой темпер и признаков Пиелонефрита?
5) старшая дочь постоянно его заражает и он почти все время с насморком, также, как и его сестра. Ещё и зубы активно и тяжело лезут. Это может быть причиной постоянных имп?
6) периодически синюшно-фиолетовый цвет головки - это нормально?

Боимся что-то пропустить , но и зря мучать ребёнка и рисковать не хотим.
Какой решающий момент должен быть в будущем в пользу цистографии, плохое УЗИ???? Тк решаем с мужем пока ее не проводить, подержать ребёнка больше в тепле, и главное, в подгузниках. 
Название: Re: Подозрение на ПМР? Помогите, пожалуйста
Отправлено: Дмитрий Анатольевич Лебедев от 01.03.2018, 10:46:04
Приезжайте пожалуйста на очный прием.
Название: Re: Подозрение на ПМР? Помогите, пожалуйста
Отправлено: Kopta Ирина от 01.03.2018, 11:07:19
Мы не за Санкт-Петербурга, но приехать готовы.
Где Вы принимаете и по записи или без?
Название: Re: Подозрение на ПМР? Помогите, пожалуйста
Отправлено: Дмитрий Анатольевич Лебедев от 02.03.2018, 08:54:00
По записи. На сайте университета многопрофильный центр, там телефон, пожалуйста, записывайтесь.
Название: Re: Подозрение на ПМР? Помогите, пожалуйста
Отправлено: Kopta Ирина от 03.03.2018, 15:10:09
Спасибо! Будем записываться в понед  и планировать поездку.
Скажите, он бывает ночью не мочится какое то время или даже Всю ночь и бывает с утра писает 100-120 мл , это не много за один раз,  в возрасте 1года?
И еще,по последнему УЗИ в заключении тоже все хорошо, как и всегда, размеры почек левая 69*29 и правая 61*29. А полгода назад правая почка была также 61*29, это не значит что она не растёт?
И да, скажите, вы УЗИ на приёме смотрите или надо отдельно записываться на УЗИ?
Название: Re: Подозрение на ПМР? Помогите, пожалуйста
Отправлено: Дмитрий Анатольевич Лебедев от 05.03.2018, 09:19:57
Все эмоции обсудим при осмотре. УЗИ сделаю сразу.