Открыты вакансии врачей-консультантов на ЧАДО.РУ. Подробнее...

* * *

Просмотр сообщений

В этом разделе можно просмотреть все сообщения, сделанные этим пользователем.


Темы - Nataly 18

Страницы: [1]
1
Дмитрий Анатольевич!
Несколько раз ранее Вы давали консультации. Благодаря Вам были приняты правильные решения!
Ситуация у нас странная, не совсем однозначная. Прошу совета.
После 2 пиелонефритов  на первой цистографии выявили ПМР справа 3 степени, слева – 2. Проводили и физиотерапию. После 4 курсов электростимуляции на цистографии (второй) ПМР не обнаружен. Урография – норма. В период проведения электростимуляции мочеточников и пузыря лоханка и мочеточник «сдулись» очень быстро до нормы.  Режим мочеиспускания изменился и ОАМ пришел в норму (до этого как на пороховой бочке – лейкоциты в моче -  самый неустойчивый показатель). Такое ощущение, что  мочеиспускание стало более продуктивным (судя по струе мочи, объему выделенного, количеству мочеиспусканий). УЗИ, начиная с периода консервативного лечения, норма, но настораживал слабый прирост в длину правой почки (там, где был рефлюкс 3 степени), хотя паренхима норма и ЧЛС не расширена. Далее после периода благополучия, опять начались воспалительные процессы в мочевом тракте. В основном лейкоцитурия. В посеве в разный период времени высеивались бактерии, живущие в кишечнике, в основном в низком титре (103-104). ИМВП уже всегда без температуры (пиелонефритов после консервативного лечения не было). На фоне уросептиков моча быстро (в течение нескольких часов) восстанавливалась. УЗИ всегда норма.
Через 8 месяцев (на фоне обострения ИМВП) опять цистография (третья)– опять ПМР  и снова справа – 3, слева – 2 степень. Сделали эндоскопическую коррекцию с двух сторон. Устья были зияющие. После коррекции - моча идеальная.
В период рефлюкса правая почка медленно росла, левая – удвоенная, да и степень рефлюкса ниже, поэтому значительно быстрее росла. После коррекции правая почка стала значительно подрастать (наконец!) как в длину, так и в толщине паренхимы. Но, ИМВС снова участились.
Через 8 месяцев после коррекции – цистограмма (четвертая) – ПМР не обнаружен, динамическая нефросцинти – норма.
Спустя год сделали динамическую нефросцинти (в другом городе на другом аппарате)+радионуклидную цистографию. Так вышло, что провели исследование спустя 2 дня после обострения ИМВП и опять рефлюкс только уже справа. Нефросцинти норма.
Сейчас по УЗИ размеры контуры правой почки  ровные, четкие, длина - 75 мм, паренхима однородная, толщиной 12-14 мм, контуры ровные. Лоханка 6,7 мм. Пограничная? Фрейли справа. Мочеточник в проксимальном отделе меньше 3 мм (кажется -2,3 мм), в дистальном – не визуализируется. Слева-контуры ровные, четкие, паренхима однородная, толщиной 11-16 мм, длина – 95, удвоение ЧЛС.
Выходит из 4 обычных цистограмм, рефлюкс  был дважды и дважды его не было (1-есть, 2-нет, 3-есть, 4-нет). На фоне воспалений – чаще есть, в тихом периоде и после коррекции – его нет. Но на радионуклидной цистографии (5 цистография) (спустя 1 год после коррекции и на фоне свежего воспаления)- опять рефлюкс, но с 1 стороны. Выходит наш рефлюкс какой-то неуловимый. Мы уже 4 года его лечим/ловим/упускаем…Нам наши врачи говорят, что все хорошо, что главное, что функция почек в норме, но частые ИМВП о чем-то говорят?
Особенности:
Обращает на себя внимание остаточная моча, в разном объеме – от 3 мл до 30 мл. На последней радионуклидной цистограмме (на фоне ликвидации свежего воспаления) – вообще 40 мл (это единичный случай). Получается замкнутый круг – цистит-остаточная моча-цистит, возможно рефлюкс. В нашей ситуации самые эффективные способы ликвидации ИМВП и длительного мочевого благополучия - электростимуляции с уросептиками (в том числе бактериофагами, даже в низких дозах). Сразу после коррекции несколько месяцев было тоже очень хорошо.
Вопросы:
1.   Мог ли рефлюкс на радионуклидной цистографии быть следствием ИМВП? Транзиторный рефлюкс? Нужна ли нам динамическая цистография?
2.   Обострения ИМВП могут быть на фоне остаточной мочи? Замыкается круг: остаточная моча-цистит-уже вторичный рефлюкс?
3.   Лоханка – 6,7 мм – может ли косвенно свидетельствовать о наличии рефлюкса (даже при узком мочеточнике)?
4.   Размеры почки для 5,5 летнего ребенка длина-75 мм с толщиной паренхимы 12-14 мм – это норма (по данным УЗИ)?
5.   Что точнее определяет размеры почек с большей точностью: динамическая нефросцинтиграфия или УЗИ (сделанные у одного специалиста на одном узи-аппарате)? По динамической нефросцинти правая почка за год не изменилась в размере (но на разных аппаратах сделаны исследования), по функции –  норма.
Простите за большое письмо (история большая наслоилась). Прошу, дайте направление, в котором двигаться дальше.
 Заранее спасибо!


2
Дмитрий Анатольевич!
Опять к Вам!
Коротко предыдущая история: до 2-х лет - 3 пиелонефрита. В 2 года прошли урологическое обследование, результат: ПМР справа 3 степени, слева - 2 степени, неполное удвоение левой почки. Рекомендации: на консервативное лечение и после, если нужно - эндоскопическая коррекция. После  6 месяцев консервативного лечения (физ процедуры...) на снимках: ПМР нет, урография - тоже все хорошо. Потом долгое спокойствие по анализам и вообще, но после частых ОРВИ начались циститы, которые быстро купировались фурамагом (буквально за сутки) или антибиотиками (если дать супракс или зиннат - то через 4 часа дизурия уходила и моча прозрачная, на следующий день анализы всегда норма), давали полным курсом. И так несколько раз. Опять легли исследоваться и опять: ПМР справа 3 степени и слева - 2. Последние снимки https://ru.files.fm/u/ypnbna66   сделаны в мае этого года.
 Через 2 недели после этих снимков сделали эндоскопическую коррекцию ПМР в клинике  ФГБОУ ВО СПбГПМУ в июне этого года (ребенку 3,10). После коррекции с мочеиспусканием проблем вообще не было (ребенок наконец стал сам проситься, без принудительного высаживания, чего раньше не было), постоянно море  - без проблем (без фурамага наконец).
Но, начался сад и частые ОРВИ и возник цистит (после 5 дней лечения фурагином через 4 дня - рецидив, потом антибиотик, потом кандида и опять цистит и только после противогрибковых препаратов и монурала - хорошо). 
В последней выписке (накануне коррекци ПМР): СКФ - 116, креатинин - 44, мочевина 3,7.
Белок в моче бывает крайне редко (в пределах норм.значений) , эритроциты тоже очень редко, в основном в период цистита в первые сутки лечения.
Но настораживает разница в  приросте почек. Левая удвоенная почка (где был рефлюкс 2 степени) растет более активно, чем правая. Если левая прирастает на 4 мм, то правая - на 1-2 мм. По УЗи сейчас (спустя 4 месяца после коррекции): правая почка: 67на32, контуры четкие ровные, паренхима обычная, толщиной 12 мм . ЧЛС не расширена ( от начала консервативного лечения ЧЛС всегда в норме и паренхима тоже). В режиме ЦДК - кровоток до капсулы доходит.
Левая: 89 на 37. Паренхима обычная, толщиной - 16,5 мм. В Режиме ЦДК - кровоток до капсулы доходит.
Беспокоит правая почка. Она растет, но медленно. И кровоток в почечной артерии: sin 66,39/17,73, ИР - 0,73;
dex 96,7/16,23, ИР - 0,83. Допплер сосудов почек делали на фоне электростимуляции пузыря и электрофореза с прозерином на область пузыря. Могло ли это повлиять на результаты почечной гемодинамики? Может ли синдром Фрейли как-то сказываться на параметрах почечной гемодинамики?
Сцинтиграфию в Крыму не делают, к сожалению. Имеет ли смысл начать прием энапа как нефропротектора? Страшно пропустить изменения в почках. Я понимаю, что сложно что-то сказать без сцинтиграфии, но по Вашему опыту насколько велики шансы сохранить почки (в нашем случае - правую), если коррекция была сделана, не дожидаясь  грубых нарушений по результатам урографии и УЗИ? Пугает рефлюкс-неропатия, которая может развиваться даже после коррекции рефлюкса (начиталась). Следующий визит в клинику  ФГБОУ ВО СПбГПМУ запланирован на март 2018 года.
Заранее спасибо!


3
Дмитрий Анатольевич!
Вопрос в следующем: в 2015 г. был выявлен ПМР 3 степень справа и 2 слева (цистографию делали почти сразу после пиелонефрита), в 2016 (после консервативного лечения, без обострений ИМВС)- на снимках все чисто . Спустя год после последнего чистого исследования начались частые циститы и в мае 2017 - опять ПМР и опять 3 степень справа и 2 слева (цистит случился уже в отделении накануне исследования). Что делать? Опять консервативное лечение или эндоскопическая коррекция? Ребенку сейчас 3,9. Выходит, что рефлюкс вернулся или просто не выявили год назад. И может ли рефлюкс согласоваться с нормальной ЧЛС и нерасширенными мочеточниками? Что первичнее - цистит или рефлюкс? Наши урологи отказываются делать коррекцию мотивируя тем, что цистит может провоцировать рефлюкс и тут лучше длительно принимать уросептики во избежание циститов, тогда и рефлюкс уйдет. Хотелось бы узнать Ваше мнение.
 Снимки: http://filecloud.me/download/folder/2006960?tid=6292
 Заранее спасибо!

4
Дмитрий Анатольевич!
Был выявлен ПМР (3 ст. справа и 2 - слева) 09.2015 (ребенку - 2 года)
Далее - консервативное лечение. После лечения 04.2016 - ПМР нет, урография - норма (ребенку - 2,8).
Было несколько циститов (после цистографии, после частых ОРВИ) - без температуры, на фурамаге моча становилась идеально прозрачной в течение суток. Лечились обычно дней 5 (фурамаг) (на 5 сутки моча по Нечипоренко - норма). Узи (в динамике)  - ЧЛС - норма, паренхима не уплотнена, толщина паренхимы правой почки- 11 мм, левой почки (неполное удвоение) - 14 мм.
Прошел год после последней цистографии и урографии с нормальными результатами. В течение какого времени нужно повторять рентгенологические исследования для исключения рефлюкса и нефропатии. Сцинтиграфию почек детям у нас, к сожалению, не делают.
Заранее спасибо!

5
Добрый день!
Сегодня получили выписку из нефрологического отделения. Лежали с целью обследования, так как к 2-м  годам жизни перенесли 3 острых пиелонефрита. Возраст - 2,1 лет.  Делали экскреторную урографию и цистографию. Диагноз: удвоение левой почки (удвоение мочеточника), левосторонний ПМР 2-3 степени, справа - рефлюксирующий мегауретр 1-2 степени. Назначена эндоскопическая коррекция. До коррекции (3-4 месяца) консервативное лечение. На счет мегауретра - пока ничего. Ваше мнение. Заранее спасибо!

Страницы: [1]