Стрептокок

[Ю-Ки-Ба]

Здравствуйте! По порядку. Вы пишите, что, мол, «насморк третий раз подряд с интервалом в 2 недели». Чтоб Вам было понятно, это не третий подряд насморк, а один насморк, который так и не проходит… получается, уже месяц. То есть, его, насморк, каждый раз окончательно не долечивают. Это косвенно подтверждается и данными больницы: «горло красноватое, и при приёме температура 37.1». Обычному насморку, даже и длительному, не соответствуют повышенные С-реактивный белок и фибриноген. Причина такого повышения более значима, думаю, чем просто насморк. А ещё не готовы белковые фракции. Если АСЛ-О пришёл к норме, значит пришёл и это хорошо. Но произошло это в течение времени, пока ребёнок получал бициллин. Напомню Вам выдержку из своего письма. Я писал: «А дальше, с марта всё будет зависеть от анализов перед мартом. Тогда можно пересматривать лечение». Имел я в виду тогда март 2014 года. Вы мне пишете в феврале и обсуждаете срок проведения бициллинопрофилактики. Вновь ощущение у меня, что ни Вы сами, ни доктор педиатр так и не помните (накрепко), что ребёнок (по Вашим же данным из давнего письма мне) перенёс острую ревматическую лихорадку, то есть, ревматизм, по-старому. Очень хотел бы, чтобы доктор Ваш, педиатр и запомнил это, и (на досуге) изучил бы ревматизм. И как заболевание – как протекает, какие могут быть жалобы, проявления его, так и ведение пациентов, перенёсших ревматизм. Как оценивается степень активности, как проводится профилактика. И просто у пациента, и у пациента (как Ваш ребёнок), перенесшего операцию на сердце. Не могу точно предвидеть дальнейшее развитие событий, но тахикардия и «потряхивание» это не обязательно пароксизмальная тахикардия. Возможно, есть и более вероятные и более грозные причины. Опять напомню, что у ребёнка отмечался высев не только, кстати, условно-патогенного, стрептококка, но и ещё (и дома, и давно – в Москве) стафиллококка. И кто поддерживает сейчас носоглоточное воспаление (рецидивирующий насморк, красное горло, чуть, но повышенная температура) – ещё не так уж и ясно. Нельзя (на мой взгляд) не хотеть «лишний раз колоть бициллин», поскольку лишнего-то раза и не бывает. Не бывает, учитывая, как раз, ребёнка с ревматизмом, перенёсшего операцию на сердце. Иммунитет надо поднимать, но не методом отказа от антибиотикотерапии. Почему у ребёнка тахикардия сейчас, и что это за тахикардия? Почему изменена биохимия крови (ещё белковые фракции надо проанализировать)? Как прервать сейчас столь длительное течение «насморка»? Все эти вопросы требуют ответа. Ответа быстрого. Увы, но, примерно, с мая 2013 года  само ведение ребёнка меня лично расстраивает. Слишком много риска по невыполнению правильных шагов этого ведения, слишком не серьёзное, даже и легкомысленное, отношение ко всей-всей предшествующей истории. Вашей обеспокоенности (такой, какая есть) не хватает, чтобы передать эту неподдельную обеспокоенность доктору педиатру в достаточной степени. Всё-таки не ясно мне, почему Вы не требуете (требуете), чтобы к ведению Вашего ребёнка подключилась заведующая детской поликлиникой или (если есть) начмед? Верую пока, что они по уровню знаний и квалификации выше, чем Ваш участковый доктор. Желаю удачи! С уважением Ю.К.                   

[milena197603]

Юрий Кириллович,здравствуйте,спасибо вам за ответ.Сегодня забрала ребёнка из больницы,врач сказала анализы в норме,у них С-реактивный отрицат.АСЛ-0,ещё не готов,кардиограмма тоже вчера была хорошая.Выписку дадут завтра,поэтому точнее написать не могу.Сегодня поставили укол бициллина.Я у вас спрашивала про бициллин потому,что вы мне тогда написали что с теми анализами,которые были,3 укола бициллина хватит,вот мы их и сделали,последний был 7 декабря,я и собиралась отвезти ребёнка на анализы ближе к марту,а тут педиатр говорит продолжайте колоть бициллин дальше,так вот я и решила посмотреть все показатели.Интересно конечно кому верить,частной лаборатории,где С-реактивный- 6,или районной больнице,где показатель отрицат.Прочитав ваш ответ,усиленно изучала информацию о ревматизме,и конечно,боясь ужасных последствий,сделали сегодня бициллин.А в поликлинике нас отправляют на консультацию в Астрахань,т.к. так и говорят,мы не специалисты,вам нужна консультация кардиолога.Я просто хочу понять когда не нужна бициллинопрофилактика,даже если на пример,биохимия хорошая,а из зева высеивается стрептокок,то лечение нужно продолжать?Спасибо .

[Ю-Ки-Ба]

Здравствуйте! Отвечу сейчас кратко за неимением достаточного времени. Изменена биохимия крови иль нет, конечно, вопрос. Но, главное-то не это. Главное, что у ребёнка "насморк третий раз подряд с интервалом в 2 недели". Пора прекратить вспоминать высев из зева - это было уж очень давно. Тем более шла речь о стрептокке, если не ошибаюсь, fecalis, а более грозен (и в плане ревматизма) бета-гемолитический стрептококк группы А. Коль есть затяжной насморк в нынешнее время, надо делать, возможно, новый посев. По идее (по идее) бициллинопрофилактика нужна ребёнку с ревматизмом, перенёсшему операцию на сердце. Есть ли при этом положительный высев стрептококка и хороша ли биохимия - не суть. Скажем так, высев есть - тем более нужен бициллин. Плохая биохимия - помимо бициллина необходимо лечение. Называется сезонная профилактика. Вопрос об отмене бициллинопрофилактики решается только кардиологом на основании (кроме прочего) динамики биохимии (АСЛ-О, С-реактивный белок, фибриноген, белковые фракции) регулярно 2 раза в год (весна-осень). Всё остальное, некая "экономия" на сроках, регулярности и т.п. - это "Слишком много риска по невыполнению правильных шагов этого ведения, слишком не серьёзное, даже и легкомысленное, отношение ко всей-всей предшествующей истории". Как это всё будет делаться практически - не Ваш вопрос. У Вас есть доктор. С уважением Ю.К.   

[milena197603]

Юрий Кириллович,здравствуйте.Снова пишу вам,мы были на консультации в Астрахани у кардиолога,ребёнку сделали эхо,и сказали что нужно сделать холтер,а вот на счёт бициллинопрофилактики врач очень удивилась зачем мы её делаем так много,она не интересовалась инамикой нпших анализов.я как бы насильно стала рассказывать,она мне сказала что ничего угрожающего не видит.что если и делать профилакику,то 2 раза осенью и 2 раза весной достаточно.Тогда я сказала что 8 февр. в мазке из зева высеяли стептокок пневмонис,но врач сказала что это нужно лечить у лора,а бициллинопрофилактика как бы здесь не причём.Вот теперь я не знаю где лечить ребёнка.т.к. мы были в кардиодиспансере,т.е. выше прыгать некуда.Сегодня получли результат холтера.очень хотелось бы услышать ваш комментарий.Не пойму как прикрепит файл.

[milena197603]

Я отправила вам личное сообщение.Не получилось полностью отправить,может сможете прокомментировать то,что получилось отправить .Огромное вам спасибо.

[Ю-Ки-Ба]

Здравствуйте! Я посмотрел результат мониторирования. Большого комментария не сделаю. Собственно, вообще особо здесь комментировать нечего. Полностью согласен с выводом доктора, выполнявшего исследование. "Значимой динамики не выявлено", вроде так, цитирую по памяти не заглядывая в заключение ещё раз. Ничего такого. что требовало бы отдельного пристального внимания не выявлено. Вполне нормальный результат мониторирования. А Вас в этом исследовании всё-таки что-то смущает? На мой взгляд, напрасно. Поделитесь сомнениями, если они есть и конкретны. С уважением Ю.К.

[milena197603]

Юрий Кириллович,спасибо вам огромное за ответ.Меня в результате холтера смутило QTc которое было больше 0.44 ,а в какой-то момент 0.52.,это продолжалось в общей сложности 3.5 часа и 17 экстрасистол. Это для суточного мониторирования нормально?

[Ю-Ки-Ба]

Здравствуйте! Не совсем верно говорить, что указанные Вами, смутившие Вас отклонения, являются некой нормой вообще или для суточного мониторирования ЭКГ, в частности. Просто выраженность этих отклонений, их длительность остаётся в рамках допустимых. Эти отклонения, как многое в живом организме, имеют рамки допустимых величин. В течение суток возможны изменения в целом не влияющие на состояние здоровья, не влияющие на общую оценку результатов исследования, как "допускаемые отклонения". Так что, не волнуйтесь. Повторю фразу из моего последнего письма: "Ничего такого, что требовало бы отдельного пристального внимания не выявлено". С уважением Ю.К.

[milena197603]

Юрий Кириллович,здравствуйте,у меня к вам снова вопрос.Кардиолог в Астрахани назначил ребёнку проколоть актовегин и пить пантокальцин,сказала что это при тахикардии помогает,но когда я приехав домой прочитала об этих препаратах,то была как бы в недоумении,т.е. если можно так выразиться,то к сердцу эти препараты отношения не имеют.Педиатр нам несколько лет назад расписывала курс из кудессана, аспаркама,рибоксина,элькара и магнерота,я так и продалжаю это давать весной и осенью.А вот нужен ли актовегин и пантокальцин я не понимаю.Спасибо.

[Ю-Ки-Ба]

Здравствуйте! Я Вам не всё и не всегда могу объяснить. Честно скажу, что дать ответ на последний Ваш вопрос не могу. Всё-таки надо понимать, почему, с какими конкретными мыслями делает кардиолог свои назначения. Могу предположить, что, в принципе, догадаться или, вернее, предположить что-то достоверное на тему "проколоть актовегин и пить пантокальцин... это при тахикардии помогает" можно. Но... можно при наличии стольких неочевидных допущений... Если б мог я с коллегой устроить обсуждение. Но, не могу. Всё дело ещё в том, что, формально говоря, о чём спрашиваете Вы кардиолога в Астрахани о том он и отвечает. А всю совокупность проблемы Вы так и не можете представить доктору в виде короткого рассказа. Ведь мы-то с Вами с начала года этого если и обсуждаем чего-то, то обсуждаем больше проблему (позабытую-позаброшенную) наличия у ребёнка ревматизма ко всему прочему (что несомненно есть и с чего многое начиналось). Понимаете? Ревматизма. Есть он, нет, но он был поставлен в Москве, судя по выписной справке, которую Вы мне цитировали в своё время. Вас осматривал кардиолог в Астрахани. Анализировал он историю о былых пароксизмальных тахикардиях, о тахикардии, которая отмечалась у ребёнка недавно. Постоянной тахикардии нет, что показало мониторирование ЭКГ. И вопрос где-то то ли закрылся, то ли перестал быть сильно беспокоящим. Организовать достаточно сильную сосудистую терапию и воздействовать на центральную нервную систему, укрепить её надо. Пожалуй, этим и руководствовался кардиолог. Возможно, она представляет себе, что в большой степени слабость нервной ценральной системы и влияет на появление в связи с заболеваниями простудными нарушений ритма сердца. Этой самой тахикардии. Возможно. Ещё раз скажу, что о многом приходится только догадываться. Мне практически невозможно аргументировано объявить это всё верным или не верным. Но вот... Ещё раз вернусь на круги своя. Я-то всё пишу и напоминаю и Вам, а через Вас докторам Вашим в Ахтубинске и в Астрахани, что есть у ребёнка (был поставлен давно) ревматизм. Из этого диагноза вытекает определённые правила ведения ребёнка. Правила, находящиеся в стороне от оценки состояния сугубо кардиологического здоровья. Поэтому говорю и говорю я о том, что ребёнку нужен консультант ревматолог. Или педиатр грамотный. Ну и вынужден я максимально осторожно высказываться, чтобы не назвать кого-то из коллег просто-попросту не грамотным. А вот где именно, кем именно наблюдаются те редкие (ну, прямо скажем, нечастые) случаи различных ревматологических заболеваний у детей - не знаю. Может быть, консультанты такие тоже в Астрахани. Может. Но, направлять туда должен также педиатр. Заведующая педиатрическим отделением в местной Вашей поликлинике в Ахтубинске, заведующая самой этой поликлиникой. Но, кто-то из них. И педиатр Ваша участковая, какая есть на каждый отдельный день (если они все разные каждый день), должна, наконец, через Вас, через Ваши напоминания, настаивания понять и запомнить, что стоит у ребёнка в данном случае, кроме всех прочих диагнозов, относящихся к кардиологии, ещё и ревматизм. Заболевание, относящееся к ревматологии. Или, по крайней мере, к педиатрии. Да есть приказ-указ о создании детской ревматологической службы в России, но... Его реализация на местах может быть и долгой неэффективной. Тогда по этому же приказу кто-то из педиатров берёт на себя функции такого специалиста. Как и функции, допустим, нефролога или гастролога. Поэтому, Вы-то лечитесь и актовегином и пантокальцином в том числе, но понимайте и то, что Вас консультировал всё же кардиолог. И направляли из Ахтубинска к кардиологу. А ребёнку нужен ещё и ревматолог. Обязательно. Непременно. Ревматолог с его, ревматолога, методами оценки данных анамнеза далёкого и недалёкого, методами оценки анализов. Своими рекомендациями в момент возможных сезонных обострений. Своими подходами к ведению ребёнка с пороком сердца, после операции в анамнезе, ребёнка, которому в своё время поставили и диагноз ревматизм. То есть, чтоб Вас не путать, острую ревматическую лихорадку, как написано в той выписной московской справке, которую Вы мне в своё время цитировали. А это одно и тоже. С уважением Ю.К.     

[milena197603]

Юрий Кириллович,здравствуйте,в очередной раз сдавали анализы,собираемся попасть на приём к ревматологу,но это может быть не совсем на днях,т.к. ближайший  ревматолог в Волгограде.В лаборатории вместе с фибриногеном определяли протромбиновое время -19.2(нормальные значения 14-18) МНО (ренампластин)-1.25(норм.0.85-1.15) и ПТИ-76 (норма 90%-105%).Т.е. я вижу что здесь у ребёнка не норма.Что это значит?Спасибо.

[Ю-Ки-Ба]

Здравствуйте! Это значит, что у ребёнка есть определённые проблемы системы свёртывания крови. А вот значимые ли они, эти проблемы? Требуют ли они уже какой-то медикаментозной коррекции? Чем такие изменения в результатах анализа крови вызваны и чем они же чреваты? На все эти вопросы у меня ответа нет. Аргументированно достоверного. Полагаю (интутивно), что бросаться куда-то за консультацией и помощью не стоит. Но, эти результаты требуют непременно обязательного контроля. Эээ, месяца через 3. Или, по крайней мере, в мае. Вот тогда будет видна тенденция какая-то. Тогда можно будет и задумываться. Полагаю (опять же, интуитивно), что все эти изменения как-то (полноценных знаний не имею) связаны или с заболеваниями простудно-носоглоточными, или с неким лечением, которое (может проводите по чьим-то рекомендациям) связано с былой операцией на сердце. И влиять как-то (уверенно и безапелляционно не скажу, что плохо влиять) эти изменения могут, прежде всего, на следствие этой самой операции. Ориентируйтесь на контроль. Его-то точно необходимо выполнить. С уважением Ю.К.

[milena197603]

Юрий Кириллович,здравствуйте,снова обращаюсь к вам с своим "риторическим"вопросом,всё о той же бициллинопрофилактике.Мы консультировались в Волгограде у кардиолога-ревматолога,она всё равно толком не сказала мне так сколько нужно колоть бициллин,сказала продолжайте до августа(это я сказала что педиатр нам так назначил),а вот дальше то что,продолжать или нет.Сказала только что бывает нужно до 18 лет колоть.Позавчера были в Астраханском кардиоцентре,там я подробно излагала ситуацию кардиологу,но она сказала что подтверждающих в московской выписке данных о ревматизме нет,и поэтому она не знает(так и сказала)нужно ли колоть бициллин,тогда я ещё раз обратила внимание на то,что высеевается стрептокок в зеве,тогда врач сказала,делайте так.как педиатр говорит,она вас лучше знает.Вопрос нужно ли колоть если анализы будут в норме,и не будет высееватся стрептокок,или всё таки колоть несколько лет,хотя я так понимаю.что нужно было сразу.а не через 2 года после операции.И ещё один вопрос по ЭХОКГ.Что такое зона формирования А1/А2 сегменты ПСМК:r.pisa-0.5см, v.cont.-0.5 см.Это в заключении написано,а в таблице с данными.есть параметр ИКСР=2 см/м(кв),а норм.знач (12-30 см/м кв).Огромное спасибо вам что находите силы и терпение, отвечать таким "приставучим"мамочкам.

[Ю-Ки-Ба]

Здравствуйте! Ну, давайте я постараюсь дать ответ очень прагматично, поскольку иначе с Вашей посреднической помощью у меня получается почти схоластическое обсуждение, почти научная конференция с Вашими докторами - моими коллегами. Итак, у ребёнка с пороком сердца, ребёнка, который при этом перенёс ревматизм, бициллинопрофилактика проводится (здесь ревматолог прав) и до 18-летия. При длительном, с помощью биохимических анализов доказанном затишье - ремиссии (это как у Вас) можно перейти к сезонной бициллинопрофилактике. Сезонная - это осень и весна. То есть, октябрь-ноябрь и март-апрель. При этом осенью перед профилактикой - в сентябре и весной перед профилактикой - в феврале выполняются те самые анализы, доказывающие ремиссию. Клинический анализ крови, общий анализ мочи, белки сыворотки крови+ их фракции, С-реактивный белок, АСЛ-О. Можно и фибриноген (можно, т.е. не обязательно этот анализ добавлять к остальным). При наличии нормы проводится сезонная профилактика. При наличии нарушений (каких бы то ни было) к бициллинопрофилактике добавляется аспиринопрофилактика в дозе 20-40 мг/кг в сут и тогда бициллин не прерывается в течение года. Например, следы воспалительной реакции в анализах в сентябре 2014 - тут же в сентябре начинаем колоть бициллин и колем 1 раз в месяц до следующего сентября 2015. При этом анализы повторяем или в феврале 2015 (как положено) или (при сильно нарушенных нормах в анализах) раньше (3 или 4 месяца спустя). Если эти, февральские 2015 анализы нормальные и потом следующие уже сентябрьские 2015 тоже нормальные, то бициллин колем до ноября 2015 включительно и останавливаемся до сезона февраль (анализы)-март-апрель 2016. Так и далее. Иная какая-то схема, отмена бициллина и т.п. делается или ревматологом (в идеале) - ("она не знает !!!!! нужно ли колоть бициллин" - откуда доктор это слово выкопал - "не знаю" я - не знаю) или педиатром (которая Вас "лучше знает"). Не запутал? Надеюсь нет. Можете действовать в рамках рекомендаций педиатра - нет проблем. Только бы педиатр эти свои рекомендации давала и сейчас и дальше ориентируясь не на интуицию лишь, а и на непременные анализы. На Ваш вопрос о параметрах ЭХОКГ не отвечу - сам не очень понимаю, что это за параметры. Вот здесь интуитивно, но всё же достаточно уверенно посоветую Вам не "придираться" к этим данным (ИКСР, А1/А2 сегменты и проч.). Ей-ей, они не определяющие. Удачи Вам! Все вопросы теперь уж после лета. С уважением Ю.К.   

[milena197603]

Юрий Кириллович,здравствуйте.Вновь обращаюсь к вам за консультацией.По рекомендации ревматолога кололи сыну бициллин до декабря включительно,все анализы были в норме.Сейчас сдали анализы,прокомментируйте пожалуйста,не знаю что делать дальше.с-реактивный белок -0.13(рефересные значения 0.00-1.00) АСЛ-0 -442.60 (рефересные значения 0.00-150.00) ревматойдный фактор 0.13 (рефересные значения 0.00-1.00) фибриноген 1.68 (рефересные значения 1.80-3.50) общий белок 75. (рефересные 57.0-80.0) белковые фракции в норме. общеклинический анализ: WBC-5.23(рефересные 4.50-13.00), RBC-5.55(4.20-4.60), HCT - 45.1(35.0-45.0), HGB-148(117-143), MCV-81.3(77.0-94.0)МСН-26.7 (26.0-32.0)МСНС-328(330-340) РLT-311(150-400) NE 2,12(1.80-8.00)  LY-2.39(1.20-5.20) MO-0.47(0.05-0.40) EO-0.12 (0.02-0.50) BA-0.13(0.00-0.08) NE% -40.5(43.0-60.0), LY%-45.7(30.0-45.0) MO%-9.00(3.00-12.0) EO%-2.3(1.00-5.00)  BA%-2.5(0.0-1.2)  На экг -синусовая аритмия,отклонение электрической оси влево.