Стрептокок

[milena197603]

Здравствуйте Юрий Кириллович!Скажите пожалуйста может ли повлиять на сердце стрептокок фекалис обнаруженный в мокроте у ребёнка.Два года назад он перенёс аннулопластику митрального клапана.А сейчас ситуация такова:больше двух недель назад он начал кашлять,больше никаких симптомов не было,педиатр ничего серьёзного не видела,но когда от кашля всё перепробовали,отправила сдать макроту,вот вчера узнали о наличии стрептокока фекалис и золотистого стафилокока.Был назначен азитромицин 0.5 на три дня,и цефтриаксон в/м по 1 г з дня,а затем,по 500 мг 4 дня.Очень переживаю за сердце,может ещё что-то посоветуете.Ребёнку 10 лет.Спасибо.

[Ю-Ки-Ба]

Здравствуйте! Прошу прощения за задержку ответа. Вопрос-то, прямо скажем, не совсем кардиологический. Пока, по крайней мере. К тому же, ситуация требующая дальнейшего размышления. Двухлетней давности кардиологическая операция здесь может давать и ложный, на самом деле, след. Давайте по порядку. «…может ли повлиять на сердце стрептококк фекалис»? Может. Как факт, может. Другой вопрос, влияет ли? В данном случае ответа нет. Вашему ребёнку, ведь, ЭКГ не назначали. И на этой самой ЭКГ патологию, которая не объяснялась бы чисто кардиологическими причинами, не обнаруживали. У ребёнка длительный упорный, как я понимаю, кашель. Уменьшается ли он в процессе лечения азитромицином и цефтриаксоном, я ещё не знаю, Вам виднее, есть ли хоть какая-то положительная динамика. Второй вопрос куда более практический. А почему Вы сами-то или под влиянием чьего-либо мнения вопрос свой сосредотачиваете на именно этом стрептококке? А высев золотистого стафилококка и Вас и докторов беспокоит значительно меньше? Смотрите, фекальный стрептококк является, так называемой, условно-патогенной флорой. То есть, является микробом, который может вызвать то или иное заболевание, болезненное проявление только в случае выраженного ослабления иммунитета. Именно в подобном случае в принципе, по штату безобидный микроб может нарушить здоровье. А вот золотистый стафилококк – микроб, безусловно, патогенный. Организм может с этим микробом сосуществовать без явного нарушения здоровья, но это уже просто хорошо, хотя не безусловно. Так что получается в Вашем случае, что ребёнок переносит респираторный аллергоз, инфекционно-аллергического происхождения. Виноваты могут быть оба микроба, но в большей степени золотистый стафилококк. Далеко не загадываю, но если последнее рекомендованное лечение не поможет или поможет чрезвычайно слабо и не стабильно, то очень вероятна необходимость подключения к терапии ребёнка врача-аллерголога, а, возможно, и пульмонолога. Влияет ли вся эта инфекция на сердце? Может быть, но вопросы должны быть сняты назначением ЭКГ. С уважением, Ю.К.               

[milena197603]

Юрий Кириллович,здравствуйте!Снова беспокою вас в продолжении темы.По поводу кашля мы были и у аллерголога,и у пульмонолога,толком конечно ничего не выяснили,но вот АСЛ-0 было сначало 700.затем 800 и 900,инфекционист посоветовала бициллинопрофилактику,но т.к. кардиолога у нас нет,то она сказала решайте сами.Сейчас АСЛ-0 вроде в норме,педиатр говорит что бициллинопрофилактика не нужна,но из зева высеивается стрептокок и стафилокок 10х6, читала что антибиотиками это лечить бесполезно.Педиатр назначила брызгать биопарокс.а затем мирамистин.Я очень волнуюсь за сердце,может нужна всё-таки это профилактика бициллином?

[Ю-Ки-Ба]

Здравствуйте! Ой, что-то не так в Вашем славном Ахтубинске. АСЛ-О нарастал, нарастал, и 700 и 900 далее, как Вы пишете и только тогда посоветовали бициллинопрофилактику, причём именно посоветовали, а не назначили – «придираюсь» к словам. Причём, посоветовал инфекционист, а не педиатр, к которому в первую очередь приходили плохие анализы АСЛ-О. Грустно. А вот далее не совсем ясно. АСЛ-О нормализовался самостоятельно? Или это-то и произошло под влиянием лечения биопароксом и мирамистином? Повышенные цифры Вы пишете, а что Вы называете «АСЛ-О вроде в норме»? Это какую цифру Вы имеете в виду? И почему «вроде»? Если АСЛ-О действительно в норме, но стрептококк продолжает высеваться (кстати, высевается стрептококк фекалис, как Вы писали, а повышенный АСЛ-О говорит о совсем ином, грозном стрептококке), то тогда «бициллинопрофилактика не нужна», если… нет изменений на ЭКГ. В который раз ставлю вопрос о необходимости именно ЭКГ. Вы волнуетесь за сердце, а как эти волнения перевести в практическую плоскость? Надо делать ЭКГ. Я иного способа не знаю. И вернусь к самому началу нашего разговора. «Два года назад он перенёс аннулопластику митрального клапана». Это Вы о ребёнке. Так вот тогда-то и возникает уже сугубо кардиологический вопрос. В связи с чем проведена аннулопластика? Какие рекомендации были даны после операции? Кто, где наблюдает ребёнка с его сугубо кардиологическими проблемами? Вашему ребёнку не была рекомендована бициллинопрофилактика? Вообще? Была рекомендована, но её проведение как-то отменилось? Кем? Почему? Нет, может быть и оправданно. Может. Почему вообще вопрос в данном уже случае о бициллинопрофилактике зависит (по Вашим словам) от кардиолога? Это предельно странная ситуация «т.к. кардиолога у нас нет, то решайте сами». Вашего ребёнка должен вести педиатр. В отсутствии кардиолога – также педиатр. При его признаваемой некомпетенции в области кардиологии ребёнка ведёт заведующая поликлиникой. У неё нет возможности как-то ссылаться на некомпетентность. Короче, мой ответ на последний вопрос «может нужна всё-таки эта профилактика бициллином?» таков. Нужна. А то, что мне непонятно – непонятным и остаётся. Свои уточняющие вопросы я изложил. Пишите. С уважением, Ю.К.     

[milena197603]

Юрий Кириллович,здравствуйте!Огромное спасибо вам за то,что находите время и силы так подробно и ясно отвечать на все вопросы,каждый раз,когда читаю ваши ответы,сожалею о том,что живём далеко от Петербурга,и не имеем возможности наблюдаться у вас.Ребёнок  в очередной раз сдал анализ на АСЛ-О,но в другой поликлинике,результат = 600.Педиатр назначила 2 укола бициллин-3,а затем один укол бициллин -5,говорит что этого будет достаточно.Говорит что экг делать не нужно,т.к. это не эхо,и страдает ли сердце или нет,будет не понятно.После операции у ребёнка тоже был высокий титр АСЛ-0,но мы контролировали каждые 2 недели,титр снижался,бициллинопрофилактику не назначали.А я и не спрашивала.т.к. пока лежали с ребёнком в больнице,я и не знала об этом,это уже потом,когда я почитала информацию в интернете,узнала об этом. Ворпрос в том,как и сколько проводить бициллинопрофилактику,нужно ли делать что-то ещё?Очень жаль ребёнка.т.к. не отдыхает от антибиотиков,и как поддержать его здоровье уже и не знаю.Как вы относитесь к иммуномодуляторам?

[Ю-Ки-Ба]

Здравствуйте! По некоторым вопросам могу только руки развести. Я понимаю, что иногда на периферии (хотя не знаю, насколько к периферии относится Ахтубинск) – иногда – глубина недопонимания простых вещей велика и у докторов (некоторых докторов) тоже. Но… Цитирую Вас: «Педиатр… говорит, что экг делать не нужно, т.к. это не эхо, и страдает ли сердце или нет, будет не понятно». Правда, ЭКГ не ЭХОКГ. Это точно. Но вывод-то странен. ЭКГ самостоятельный, порою, в некоторых случаях, гораздо более информативный, нежели ЭХОКГ, метод обследования. Он не заменяет ЭХОКГ, как и ЭХО не заменяет ЭКГ. ЭКГ и ЭХО взаимодополняющие друг друга методики. Вам (населению, как таковому, обычным людям) простительно непонимание этого факта. Докторам – нет. Вторая часть мысли педиатра «страдает ли сердце или нет, будет не понятно» вообще мне не понятна. А электроКАРДИОграфия говорит разве о страдании желудка? Или почек? «Кардио» значит сердце. Словом, развожу руками… Слов нет. В данном случае, ещё и ещё раз, надо делать ЭКГ. Иначе, возможны только зряшные разговоры, вместо реального лечения. В настоящее время титр АСЛ-О также достаточно высок. Опять же (цитата): "назначила 2 укола бициллин-3,а затем один укол бициллин -5, говорит, что этого будет достаточно». Будет ли «достаточно» - не знаю, и никто не знает. Вообще утверждать, что будет «достаточно» - чрезвычайно опрометчиво и не аргументировано. Уж на то пошло, бициллин-3 ныне не применяется у людей вообще. А потом, Вы вновь «упорствуете», мягко шутя говоря. По поводу какого диагноза делалась аннулопластика митрального клапана? Где? Кто поставил до операции диагноз? Кто направлял в кардиохирургию? Кто наблюдал и наблюдает ребёнка после операции до настоящего времени? Выполнялась ли по после операции в любые сроки, давние или не давние, ЭКГ и ЭХОКГ? А анализы крови? Какие рекомендации по наблюдению (и у кого) были даны при выписке из кардиохирургии? Уфф! Словом, вопросов много, очень много. Но из знания подобных ответов складывается правильно наблюдение ребёнка. Правильное. Вопросы эти мои во многом риторические, можете на них не отвечать, если сложно, тяжело или неохота. Но, неправильное ведение ребёнка вообще и в последние месяцы скажется на здоровье ребёнка… В общем, слова не подберу, но скажется не так, как Вам бы хотелось. К иммуномодуляторам отношусь положительно, но на основании чего их в данном случае подбирать? Это всё не такая безобидная вещь, помогает только вполне осознанное (врачом) применение иммуномодуляции. С уважением Ю.К.   

[milena197603]

Юрий Кириллович,спасибо за ответ.Обязательно пойдём сделаем экг. Я с вами переписывалась больше года назад,тогда я вам всё рассказывала,я конечно понимаю,что вы не можете этого помнить,тогда я обсуждала с вами заподозренную соеденительнотканную дисплазию,и по поводу лечения.Итак,оперировались в Москве В больнице им.Филатова.До операции ничего не беспокоило,кроме того,что мы знали о пороке и ежегодно ездили делать ЭХО в Москву,или Астрахань.Вот тогда, 2 года назад,нам сказали что сильно расширено фиброзное кольцо ,ну может ещё что-то,сейчас не помню,нужно оперировать,Тогда я долго размышляя где оперировать,сделала выбор в пользу Филатовской больницы.После операции было 2 приступа пароксизмальной тахикардии,и держалась температура 3 недели,не смотря на вливания разных антибиотиков.Тогда не могли понять почему держится температура,затем выявили высокий титр АСЛ0=800,в выписке нам написали что была ревматическая лихорадка,но не о какой бициллинопрофилактике ничего не сказали,кроме того.что пить лекарства,назначенные в институте  педиатрии в отделении нарушения ритма.Затем мы контролировали титр АСЛ-0.он снижался,затем стал отрицательный.Мы успокоились,и не случись в конце мая затяжной кашель,когда в мокроте нашли стрептокок,мы бы и не догадались опять сдавать АСЛ-0.Эхо делали в этом году в мае,в Астраханском кардиоцентре,в заключении недостаточность митрального клапана 2 степени.ЭКГ сказали нормальное,я сама не поняла что значат буквы НБПНПГ,синусовый ритм, ЧСС 82,ЭОС отклонена влево.Назначен аспаркам и капотен 2 курса в год.Ну а в остальном,с педиатром пытаемся решать свои проблемы,что нужно сказать.не всегда получается.Анализы сдавли,врач сказала что они нормальные,сама их не видела.Ходили к лору,нам сказали что стрептокок может сидеть в миндалинах,лор ничего патологического не увидел,а по поводу того,что в мазке из зева высеялся стрептокок и стафилакок ,сказал полоскайте горло,брызгайте гексорал.Педиатр ещё назначила ребёнку рассасывать ликопид.Конечно в детстве,мы иного всяких иммуномодуляторов принимали,но тогда не было у нас интернета,и я не знала ничего о них.Это сейчас,прочитав кучу статей,я стала бояться их.Да и с детства,т.к. ребёнок болел не переставая.выпили столько килограммов лекарств.что даже страшно становится.И вот что делать дальше,колоть бициллин 3,или сказать самой чтобы перейти на бициллин 5.Почему не используют бициллин 3? Как влияет эта профилактика на организм? Снижается ли иммунитет? Вообще что делать? Прошу прощения за столько вопросов.

[Ю-Ки-Ба]

Здравствуйте! Спасибо за ответы. Конечно, могу не помнить давние свои консультации. Отвечать (в смысле, отвечать за всё непутёвое российское здравоохранение) достаточно трудно. В принципе, откуда «ноги растут» у всяких недопродуманных рекомендаций, я понимаю… Но… не всесилен. На ЭКГ (майской), как Вы её описываете, действительно, ничего плохого. НБПНПГ – это аббревиатура, неполная блокада пучка Гиса. Сугубая гистология, т.е. строение тканей. В принципе, является нормой, но, если не в принципе, то надо видеть картинку, на ней видеть выраженность этой самой НБПНПГ и учитывать динамику в сравнении с прошлыми данными. Только тогда можно говорить: «плохо или хорошо». Стрептококк может сидеть в миндалинах, действительно. Он это и делает. В горле ничего патологического не видно, так и слава богу. Только надо понимать, что стрептококк оттуда из горла ручкой не машет доктору. Ещё раз повторюсь, что если стрептококк высевается из горла при нормальной ЭКГ – это лечит ЛОР тем самым гексоралом и полосконием, к примеру. Если при том же высеве ЭКГ нарушена специфическим образом (т.е. так, что это нарушение соответствует стрептококковому высеву), то ЛОР-то пусть лечит как считает нужным, но «главным» доктором для пациента становится кардиолог или педиатр. Ещё писал я раньше Вам (вроде бы), что высевается-то у ребёнка один стрептококк (фекалис - не опасный и повышение АСЛ-О не дающий), а не высевается, но присутствует, несомненно, другой стрептококк – бета-гемолитический группы А. А он опасный, заразный вообще-то и он-то и даёт повышение АСЛ-О. Любая антибиотикотерапия на иммунитет действует снижающее, поэтому применяют витамины и те же иммуномодуляторы. Но последние применяют при контроле развёрнутого клинического анализа крови, хотя бы. Поэтому ничего не могу я Вам сказать, почему доктор выбрал именно ликопид, а не что-то иное. Попросту спросите. И про анализ крови спросите. Неужто с мая не делали ни разу? Если в выписке было написано (тогда ещё) «ревматическая лихорадка», тогда мне уж и совсем не ясно и не может быть ясно и вообще лучше глаза закрыть и бежать (утрирую, конечно, в горькой шутке, что совсем не шутка), почему Вашему ребёнку здесь по месту жительства не назначен был бициллин-5 для круглогодичной профилактики этой самой ревматической лихорадки. Не знаю. Бициллин-3 давно уж является препаратом ветеринарных клиник. Эффективная профилактика у людей проводится только бициллином-5 в дозе (в данном Вашем случае) 1,5 млн ЕД 1 раз в месяц. Вообще-то в условиях отсутствия детского кардиолога (а кардиохирург его, кардиолога, никогда не заменяет) Вашего мальчишку должна сколько-то раз в год (не помню) смотреть заведующая. Отделением или поликлиники всё равно. Это кроме педиатра. Ладно. Удачи Вам! Для последующих общений с педиатром, для аргументированных возражений и споров Вы информации получили достаточно. А мне приходится ещё к тому же быть толерантным и «политкорректным»,  , а другие слова постараться не высказать. С уважением Ю.К.           

[milena197603]

Огромное вам спасибо!Пойдём дальше выяснять неясное в поликлинику.Ну и конечно буду писать вам,т.к. только от вас могу получить вразумительные ответы,и ориентироваться в своих последующих действиях.

[milena197603]

Юрий Кириллович,здравствуйте!Мы сделали сегодня экг,результат следующий: чсс 89,интервалы:RR 0,64-0,68(от руки написано) ,P 105 мс ,PR 162мс ,QRS 92мс, QT 0.33(от руки написано)QTC 429, V3 -переходная зона(от руки), ОСЬ:P 32, QRS 27, T 48.   Синусовый ритм,отклонение электрической оси влево,вариант нормы экг. (от руки написано:Синдром наджелудочкового гребешка,чсс-89-94,легкая тахикардия).Анализ крови от 16 сент.(был немного простужен) гемог.134,лейкоциты 8.9х10 , РОЭ-10.   э-1, п-4. с 59, л 31, м 5. Биохимия - фибриноген 2,5,СРБ положит (+). Сегодня сделали бициллин 5. Вопрос опять же в том,как определять сколько времени делать эту профилактику,педиатр считает что 3 укола достаточно.Но я читала что несколько лет делают бициллинопрофилактику. Как мне быть я не знаю, хоть в медицинский поступай,поздновато только.

[Ю-Ки-Ба]

Здравствуйте! ЭКГ по цифрам норма, действительно. Да и в анализе крови ничего откровенно плохого. Полагаю, что делайте-ка Вы предложенные 3 укола бициллина-5, а вот потом переделывайте АСЛ-О. Будет повышенный, скажем (осторожно), более 400 - тогда 3 укола не достаточно. Только вот есть "издевательский" вопрос к педиатру. Из Вашего прошлого письма извлечение делаю: "в выписке нам написали, что была ревматическая лихорадка". Вот с этим-то как быть? А? Вопрос, естественно, не к Вам. К педиатру. Плюс операция в анамнезе и недостаточность митрального клапана - порок сердца. И продолжение вопроса к педиатру: "Сколько времени надо делать бициллинопрофилактику такому ребёнку"? Спросите. Обязательно. Как, собственно, и о том спросите (допускаю, что именно так дело и обстоит - увы): "А больше ничего невозможно сделать ребёнку в Ахтубинске из биохимических анализов"? Например, белки и их фракции, сиаловые кислоты? Можно? Надо сделать. Ну, установлен был ревматизм. По современному - та самая ревматическая лихорадка. Значит и вести ребёнка надо помня и учитывая этот диагноз. Желаю удачи! С уважением Ю.К.

[milena197603]

Юрий Кириллович,спасибо за ответ.Вот только я знаю,что ничем помочь в этом вопросе педиатр не сможет.т.к. по сути,я сама лечу своего ребёнка,прихожу, и прошу назначить вот такие анализы.Поэтому надеяться приходиться только на себя. Биохимию сдадим обязательно.Опять же спрашиваю как быть в дальнейшем,всё время контролировать АСЛ-0,и если он внорме,то в последующие года бициллин не колоть,или как профилактика,например,нужно будет проколоть следующей осенью.На что ещё кроме АСЛ-0 нужно смотреть?

[Ю-Ки-Ба]

Здравствуйте! Ну, вот так далеко и не надо загадывать – до, аж, следующей осени. Довольно «странная» фраза, насчёт того, что «ничем помочь в этом вопросе педиатр не сможет». Думаю, что это Ваш взгляд. Скорее Вы сами «приучили» педиатра, что сами лечите своего ребёнка, а уж доктор Ваш взял, да согласился с таким положением вещей. Это тоже плохо, конечно. Но сейчас разговор о Вас. Ладно, советовать Вам, как строить общение с педиатром, к которому Вам с ребёнком ещё много лет приходить и без которого Вам совсем не обойтись, не буду. Не знаю, обращалась ли за помощью Ваша педиатр к своему руководству, как к старшим коллегам, как ближайшим консультантам. Да, увы, не принято часто это делать, но, это уж не Ваша проблема. Неужели (не поверю), педиатр так Вам и говорит в открытую, мол, я ничем помочь не могу. Не поверю. Ну, о деле. Как вести пациента с ревматизмом, это вопрос педиатрический и только педиатрический. Это всё одно – лечить-вести хронические заболевания почек, желудка, астматические состояния и тот же ревматизм, всё это в ведении педиатра. Как минимум (а Ваш случай в этот минимум попадает), 2 раза в год (вот – в октябре или, ещё правильнее, к октябрю, а потом к марту) выполняются анализы подтверждающие тот или иной уровень воспалительной активности. Уже писал – белки и их фракции, затем С-реактивный белок (сдан), сиаловые кислоты и АСЛ-О, который, уже известно, повышен. Вот дальше, с этого месяца, колете 1 раз в месяц бициллин-5 1,5 миллиона ЕД. А дальше, с марта всё будет зависеть от анализов перед мартом. Тогда можно пересматривать лечение. Но, это минимум. Так полагаю, осторожно, что этого Вам до весны хватит. Надо бы ещё к октябрю и к марту иметь данные клинического анализа крови и общего анализа мочи. Пока делайте это. Точнее не скажу. Ещё раз говорю, есть педиатр – заведующий поликлиникой для подсказки, как Вашего ребёнка вести правильно. Желаю удачи! С уважением Ю.К.             

[milena197603]

Юрий Кириллович,здравствуйте!Снова обращаюсь к вам за помощь.Мой сын слегка простыл,банальный насморк,но т.к. этот насморк третий раз подряд с интервалом в 2 недели,решили сходить к педиатру.Она ничего страшного не увидела,но ей на глаза попался наш анализ сделанный в мае,где в мокроте был обнаружен стрептокок.И она спросив сколько раз мы уже сделали бициллин(я сказала что 3 раза,как и говорили),она мне говорит чтобы мы продолжили колоть бициллин до августа.Тогда я ей говорю что может нам проверить уровень АСЛ-0,на что она мне сказала зачем лишний раз лезть в вену,АСЛ-0 не может так быстро понизиться.Я конечно всё послушила,и решила съездить в платную клинику сдать там анализы.Сегодня получила результат: АСЛ-0 отрицат.,общий белок 79.6,С-реактивный 6,фибриноген 6.7, белковые фракции ещё не готовы,сиаловые кислоты не делают,ну и в их перечень входило протромбиновое время 19.6,ПТИ 75.8. Общий анализ крови и мочи ещё не сделали.Я понимаю что фибриноген и с-реактив. белок повышен.Снова риторический вопрос что делать?Спасибо за внимание.

[milena197603]

Юрий Кириллович,вы ещё не успели ответить мне на вчерашнее сообщение,а я снова пишу вам.Сегодня сын пришёл со школы,и сказал что в школе его как-то потряхивало.Я конечно испугалась.т.к. после операции у него было 2 приступа пароксизмальной тахикардии,померила пульс,он был 130,я позвонила педиатру,она посоветовала вызвать скорую,скорая нас забрала,но т.к. у нас нет кардиологического отделения оставили сына в детском отделении,чтобы посмотреть,хотя я сомневалась,т.к. что-либо делать сами они не могут.Прочитали наши выписки где были написаны препараты,которые ребёнок принимал,и сказали мне привезти их,это кордарон,ну и в выписке было написано при приступах АТФ,но это было 2.5 года назад.Я это пишу к тому,что вы спросите у меня про экг и другие анализы.Экг сделали там.сказали что пульс 101,и нарушение внутрижелудочковой проводимости.Анализ крови со слов врача нормальный.Ну и затем сын мне сообщил что ему укололи антибиотик.чем я была очень удивлена,т.к.я борюсь за неиспользование лишний раз этих самых антибиотиков,не хочу лишний раз колоть бициллин,пытаюсь иммунитет поднять.Вернулась в больницу,спросила про антибиотик.а врач мне говорит а что вы так боитесь,у него горло красноватое,и при приёме температура 37.1 вот я и назначила.Я написала отказ,соврав что делаем бициллинопрофилактику.Кровь на биохимию тоже взяли,результат будет может после завтра.И вот я вас как нагрузила,всё таки изначально хотела спросить как быть с бициллином,и нужен ли сейчас кордарон?Прошу прощения за весь сумбур,но кроме вас не с кем советоваться.Спасибо.