Пиелоэктазия. Мнения врачей разные.

[Inga_V]

Добрый день!

Дмитрий Анатольевич, обращаюсь к Вам как к третейскому судье.

Девочка 5 лет 7 месяцев. Рост 109, вес 17,5 кг. Активная, занимается спортом. Внутриутробно и в первые 3 года жизни УЗИ почек плановое (поликлиника по месту жительства МО) аномалии не выявлены. В 3 года 10 месяцев первый приступ ацетономического криза. После него начали полное обследование ребенка в Москве. УЗИ брюшной полости и почек. Выявлена пиелоэктазия слева.

Результаты УЗИ:

1. 23.05.2015 (4года 8 мес)
 Эхогенность обычная - обе почки
Дифференцировка на слои сохранена - обе почки
контуры четкие, ровные - обе почки
Чашечки не расширены - обе почки
Стенки собирательной системы почек не уплотнены, не утолщены - обе почки
Проксимальный отдел мочеточника не расширен, не извит - обе почки
Патологические включения и образования не выявляются - обе почки
При ЦДК кровоток капсулы. IR=0,65-0,67 - обе почки
Правая:
73х31х30
толщина паренхимы 11 мм
Раземеры лоханки до микции 6мм, после - 6 мм
Левая:
73х32х31
толщина паренхимы 11 мм
Размеры лоханки до микции 12 мм, после  - 15 мм

Мочевой пузырь: заполнен удовлетворительно 120 см3, стенки не утолщены, дифференцировка на слои сохранена, содержимое гомогенное, патологические включения и образования не выявляются, расширений дистальных отделов мочеточников нет. Остаточной мочи нет

2. 24.10.2015 (5 лет 1 мес)
правая:
78х30х29
левая:
83х35х37
Размеры лоханки до микции 12 мм, после  - 12 мм

все остальные параметры абсолютно равны первому УЗИ

3. 14.11.2015 (5 лет и 1 мес)
Левая:
Форма - бобовидная, расположение - типичное, контур - ровный четкий
размер: длина - 7,5 см, толщина - 3,2 см, ширина - 3,1 см
Эхоплотность - норальная, структура - однородная, кортико-медулярная дифференциация четкая
Соотношение ЧЛС к паренхиме: 1,0:1,0
Центральный эхокомплекс: Лоханка до микции 2,3х2,2 см, стенки нормальной эхогенности, не утолщены. После микции без видимой динамики. При ЦДК зону ЛМС и верхней трети мочеточника пересекает два артериальных сосуда.
Правая:
размер: длина - 7,2 см, толщина - 2,8 см, ширина - 2,6
Соотношение ЧЛС к паренхиме: 1,5:1,0
Лоханка до микции 1,1х0,74 см, стенки нормальной эхогенности, не утолщены. После микции щелевидная

4. 09.04.2016 (5 лет и 6 мес)
Левая:
Форма - бобовидная, расположение - типичное, контур - ровный четкий
размер: длина - 7,5 см, толщина - 3,2 см, ширина - 3,4 см
Эхоплотность - норальная, структура - однородная, кортико-медулярная дифференциация четко прослеживается
Соотношение ЧЛС к паренхиме: 1,5:1,0
Центральный эхокомплекс: Лоханка до микции незначительно расширена  2,5х1,2-0,9 см, стенки без особенностей, чашечки не расширены. После микции 2,3х1,0. Остаточной мочи 7 мл.
Правая:
размер: длина - 7,2 см, толщина - 2,8 см, ширина - 2,6
Соотношение ЧЛС к паренхиме: 1,5:1,0
Лоханка до микции 1,1х0,74 см, стенки нормальной эхогенности, не утолщены. После микциищелевидная

правая:
размеры: длина - 7,3 см, толщина - 3,2 см, ширина - 3,2
Соотношение ЧЛС к паренхиме: 1,5:1,0
Лоханка щелевидная дифференцируется.

Мочеточники не расширены. Надпочечники не виз-ся, образований в проекции не выявлено. Забрюшние лимфотические узлы не увеличены. Мочевой пузырь наполнен удовлетворительно. Мочеточниковые выбросы справа чаще 2:1,5 объем выброса слева немного меньше. Со стороны сосудов: четко визуализировать аномальные ветки и расположение не удалось.

5. УЗИ с нагрузкой лазиксом. 14.04.2016 (5 лет 6 мес)

подвижность: в пределах нормы (до 5см)
форма: правильная с обеих сторон
размеры: левая - 8,2х4,4 см, правая - 7,5х3,5 см
контуры четкие непрерывистые - обе почки
толщина паренхимы слева - 1,4 справа - 1,3 эхоструктураструктура однородная, эхогенность нормальная - с обеих сторон
кортико медуллярная дифференцировка не нарушена
паренхиматозные перемычки с обеих сторон не полные
сосудистый рисунок сохранен, равномерный
конкременты не выявлены

ЧЛС: расширена слева - лоханка 1,6 см, чашечки 0,8 верхняя треть мочеточника не расширена (после опоражнения расширение прежнее)
через 30 мин после в\м введения фурасемида: лоханка 1,4 см, чашечки 0,7 см
через 60 мин: лоханка 1,0 см, чашечки0,5 см
через 90 мин: лоханка 0,9 см чашечки 0,4 см
через 120 мин: расширение ЧЛС не выявлено


1 и 2 сделаны на одном аппарате
3 и 4 сделаны на другом аппарате
5 сделано с нагрузкой на третьем аппарате

Анализы мочи всегда были в норме, но 2 последних показали: оксалаты +++ и ++ (с разницей в неделю) и BLD 5 RBC/uL в обоих, лейкоциты во втором анализе 2-4 в поле зрения в первом - 1-2 впзр, эритроциты неизмененные  1-2 впзр в обоих . плотность первый анализ - 1030, второй - 1025, слизь ++ во втором анализе.  Ребенок на диете (ацетономический синдром у нас), поэтому ничего что может спровоцировать оксалаты не ест.
Увеличили количество жидкости.  добавили нейромультивит и аевит (чередуем через день)

После последнего исследования (УЗИ с нагрузкой) врач сказал оставить ребенка в покое, делать УЗИ каждые полгода и рекомендовал 1 раз в 2 года цистографию (но никакого заключения с печатью не дал, все на словах).
Но один "знакомый взрослый уролог" который проживает далеко, очень меня пугает, говорит, что все что мы делаем - это только потеря времени. Что когда на УЗИ увидим отрицательную динамику будет потеряно время. Надо делать урограмму с контрастным веществом.

Вопросы:
1. Достаточно ли наше обследование? можно оставить ребенка в покое и наблюдаться 1 раз в полгода на УЗИ (очень хочется)?
2. По результатам УЗИ с нагрузкой сказали обструкции нет, выделительная функция не страдает, гидронефроз исключен (все на словах, бумаги у меня нет). Достаточно этого обследования, чтобы исключить все это?
3. Какое Ваше мнение по нашему случаю? Оставить ребенка в покое или продолжать обследование?

Заранее спасибо за ответ, простите, если немного сумбурно

С уважением,
Инга




 

[Дмитрий Анатольевич Лебедев]

Цистографию, внутривенную урографию и радионуклидную реносцинтиграфию.

[Inga_V]

Добрый день!

Дмитрий Анатольевич, спасибо огромное за ответ.

Т.к. у нас нет постоянного врача, который бы наблюдал ребенка (так получилось),  нам надо врача найти.  Поиск врача, который будет нас постоянно наблюдать, возможно (с учетом записи на перед) займет около 2 мес.

Вопросы:
1. Как срочно в нашем случае продолжить обследование сразу, или можно спокойно найти врача, у которого в дальнейшем и наблюдаться?

Все предыдущие действия, как раз были основаны на "скорей-скорей", в итоге мы опять в начале пути Найти врача и начать обследование.

Еще раз спасибо за ответ.


С уважением,
Инга

[Дмитрий Анатольевич Лебедев]

2 месяца у Вас есть.

[Inga_V]

Спасибо огромное!

[Дмитрий Анатольевич Лебедев]

Рад помочь.

[Inga_V]

Здравствуйте, Дмитрий Анатольевич!

Поднимаю нашу старую тему.
В 2016 году мы искали врача уролога, который бы вел мою дочь. В итоге решили обратиться к самому лучшему врачу Морозовской больницы в Москве. После осмотра ребенка, ознакомлением  всех наших исследований (только УЗИ и УЗИ с лазиксом) сказал будем наблюдать 1 раз в 6 месяцев, сдавать анализы мочи раз в пол года и при любой болезни,  ничего больше делать не надо (ни на какие обследования не направил). Я настаивать не могла (а видимо напрасно).
Наблюдались мы у профессора 2 года
Вот наши последующие УЗИ сделанные в Морозовской больнице:

15.10.2016
левая: 83*35*37
толщина паренхимы 11мм
лоханка смешанного типа до микции 11 мм, после -14 мм
чашечки расширены до 3мм
правая: 78*30*29
толщина паренхимы 11мм
лоханка смешанного типа до микции 6 мм, после -5 мм
заключение: пиелоктазия слева
Рекомендация: консультация уролога и УЗИ через 6 мес

15.03.2017
левая: 73*38*30
толщина паренхимы 11мм
лоханка смешанного типа до микции 13 мм, после -12 мм
расширен мочеточник в верхней\3
правая: 73*36*30
толщина паренхимы 10мм
лоханка смешанного типа до микции 5 мм, после -8 мм
заключение: пиелоктазия слева
Рекомендации: контрольный осмотр детского уролога-андролога и контроль анализов мочи

28.07.2017
левая: 83*34
чашечки не расширены
толщина паренхимы 10-12мм
лоханка смешанного типа 14 мм
чашечки не расширены
Ri 0,65-0,68
правая: 77*33
толщина паренхимы 10-12мм
лоханка смешанного типа 10 мм
Ri 0,62-0,64
заключение:  не выраженная пиелоктазия с двух сторон
Рекомендация: консультация уролога через 6 мес

22.02.2018
левая: 84*32
чашечки не расширены
толщина паренхимы 11-12мм
лоханка смешанного типа 10 мм
чашечки не расширены
Ri 0,65-0,68
правая: 77*33
толщина паренхимы 10-12мм
лоханка смешанного типа 8 мм
Ri 0,62-0,64
заключение:  не выраженная пиелоктазия с двух сторон
Рекомендация: УЗИ почек с доплером

Затем профессор из Морозовской ушел, но т.к. нам было сказано, что у нас все хорошо, мы продолжили ездить в Морозовскую к другому врачу, нас перевели на контроль 1 раз в год

01.02.2019
левая: 85*33
чашечки не расширены
толщина паренхимы 6 мм (внепочечный тип)
лоханка смешанного типа 10 мм
чашечки не расширены
Ri 0,65-0,68
правая: 82*31
толщина паренхимы 12мм
лоханка смешанного типа 5 мм (внепочечный тип)
Ri 0,62-0,67
заключение:  патологии не выявлено
Рекомендация: наблюдение урологом, УЗИ с доплером через 1 год

20.03.2020
левая: 84*32
чашечки не расширены
толщина паренхимы 11-12мм
лоханка смешанного типа 11 мм
чашечки не расширены
Ri 0,59-0,62
правая: 82*33
толщина паренхимы 10-12мм
лоханка смешанного типа 11 мм
Ri 0,62-0,64
заключение:  минимальные проявления  пиелоктазия с двух сторон
Рекомендация: наблюдение урологом, УЗИ с доплером через 1 год

И еще нам устно сказали, что все у моего ребенка хорошо и дочь абсолютно здорова. Каждый раз на приеме (2016-2018гг я спрашивала про урографию, но мне каждый раз отказывали, говорили, что нет показаний)

В 2021 году, я решила найти врача поближе к дому (мы живем в области и возить ребенка в Москву, тем более по текущей эпид.обстановке не хотела). Нашла нефролога по рекомендации и врача УЗИ.

10.06.2021
Левая: 92*33*40
Лоханка: не дилатирована 12 мм (смешанного типа), после микции 10 мм
Правая: 84*34*40
Лоханка: дилатирована 11мм (смешанного типа), после микции 10мм, но стал визуализироваться прелоханочный отдел мочеточника на протяжении 3 см и в диаметра до 0,4 см. стоя лоханка 1,56 и мочеточник в диаметре 1 см
Чашечки не расширены
Заключение: увеличение размера лоханки правой почки после микции и стоя с визуализацией прелоханочного отдела мочеточника.

По результатам УЗИ врач  сказал, что надо исключать ПМР справа и понеслось…
Динамическая сцинтиграфия от 24.06.2021:
Левая почка: Расположена типично, обычных размеров, правильной формы. Секреторная функция по визуальной оценке сохранена. Выведение РФП замедленно за счет задержки эвакуации из лоханки, за 20 минут 10% РФП. Транзит через кортикальные отделы своевременный
Правая почка: Расположена типично, обычных размеров, правильной формы. Секреторная функция по визуальной оценке сохранена. Выведение РФП замедленно за счет задержки эвакуации из лоханки, за 20 минут 47% РФП. Транзит через кортикальные отделы своевременный
Мочеточники визуализируются обычно, без признаков задержки РФП. При натуживании, мочеиспускании признаков рефлюкса нет.
Заключение:
секреторная функция левой почки не нарушена. Выраженные нарушения выделительной функции левой почки за счет преходящей задержки эвакуации из собирательной системы
секреторная функция правой почки не нарушена. Нарушения выделительной функции правой почки средней степени выраженности за счет преходящей задержки эвакуации из собирательной системы
Признаков пузырно-мочеточного рефлюкса не выявлено.

Статическая сцинтиграфия от 29.06.2021
Левая почка: правильной формы, с ровными контурами, расположена типично. Сегменты дифференцируются четко. Размеры функционирующей паренхимы: вертикальный размер 99 мм, поперечный в верхнем сегменте – 44 мм, в среднем – 46 мм, в нижнем – 40 мм. Накопление РФП снижено на 28% в проекции верхней группы чашечек и у верхнего полюса, 21% в проекции лоханки, на 24% в проекции нижней группы чашечек.
Правая почка: правильной формы, с неровными контурами, расположена типично. Сегменты дифференцируются четко. Размеры функционирующей паренхимы: вертикальный размер 89 мм, поперечный в верхнем сегменте – 39 мм, в среднем – 46 мм, в нижнем – 44 мм. Накопление РФП снижено на 26% в проекции верхней группы чашечек и у верхнего полюса, 18% в проекции лоханки, на 22% в проекции нижней группы чашечек. По латеральной поверхности на границе верхнего и среднего сегментов определяется дефект накопления 19*4мм, по латеральной поверхности верхнего сегмента 12*4мм
Распределение: слева – 100%, справа – 93%
Удельное распределение: слева – 92%, справа 100%
ИИЗ общий 93 (норма 92-140), слева 48 (46-70), справа – 45
Заключение: очаговые изменения обеих почек средней степени выраженности. Общий объем функционирующей паренхимы не снижен.

Креатинин 50,7, мочевина 3,4, вес 31 кг, рост 140 см, возраст 10 лет и 9 месяцев. СКФ по формуле Шварца 98.  За 9 месяцев дочь выросла на 9 см. Активно занимается спортом.

ОАМ отклонений нет, только реакция на кровь\гемоглобин выдает периодически следы, слизь в небольшом количестве и периодически оксалаты, лейкоциты самые высокие были 2-3 в п.з. в анализе от 30.08.2014г , эритроциты в этом же анализе 2-4. Таблица по анализам составлена с 2014 года по текущий момент (20 ОАМ) – ни одного плохого! Ни одного случая ИМВП с рождения не было. Когда ребенок вообще болел последний раз с температурой даже не помню.

Анализ мочи по Зимницкому от 28.06.2021
Дневной диурез – 1225 мл
Ноной диурез – 575 мл
Суточный диурез – 1800 мл
Выпито жидкости – 2150 мл (27 июня жара)
Max уд.вес = 1025 (утрнняя порция), min уд.вес = 1005 (дневная – вечерняя порция)

И сейчас нефролог нам ставит диагноз: Рефлюкс-нефропатия обеих почек 2степени.

[Inga_V]

Извините, что так много написала, могу приложить сканы всех исследований, таблицу ОАМ за 6 лет.

Можно вопросы:
1. Я правильно понимаю, что рубцы у нас только на правой почке?
2. Врач сказал, что с рефлюкс-нефропатией ничего не сделать, надо наблюдать как почки поведут себя (будет или нет прогрессировать РН)?
3. ХБП 2 степени (так же стоит у нас в диагнозе) это уже предвестник ХПН, малейшее ухудшение и 3 степень?
4. Дальше рекомендована урография для выяснения причины задержки оттока мочи из почки?
5. Что Вы можете сказать по всему этому поводу? (Вы мне все эти исследования рекомендовали провести 5 лет назад, поэтому сейчас хочу с Вами советоваться, чтоб было чем аргументировать)
6. Есть шанс нам удержать почки в полностью функционирующем состоянии?

Заранее спасибо за ответы.
С уважением,
Инга

[Inga_V]

еще в 2015 ставили нейрогенный мочевой пузырь, но к 2016 уже не подтвердилось.

[Дмитрий Анатольевич Лебедев]

Рефлюкса нет при этом рефлюксная нефропатия. Как такое может быть.
Нужно провести обследование: урография, ДИНАМИЧЕСКАЯ цистография (не будем ничего сейчас говорить о ценности ренографической цистографии), просто сделать и все.
А потом можно поговорить. Может и тема для разговора появится.