Нарушение ритма сердца по типу желудочкой экстрасистолии.

[mamri]

Добрый день!
Извините, если тема повторилась, не до конца разобралась здесь еще.
Ребенок девочка 2 года и 4 мес на данный момент
Родилась рост 52 вес 3650, естественные роды, беременность (тонус матки, занижена плацента, самочувствие хорошее, токсикоза как такового не было) 8/9 по шкале Аагар.  ГВ до 1года и 8 месяцев.
Ребенок с рождения беспокойный, колики и запоры до 6 месяцев, часто плакала. Я неоднократно обращалась к неврологам в поликлинике по прописке, к платным неврологам, ортопед, хирург. Каких-либо серьезных заключений не было. Как то было что наклоняла голову в левую сторону, невролог, ортопед поставили диагноз кривошея, отправили на массаж и на физио.  До года мы сделали 3 курса массажа.

В конце мая этого года проходили мед комиссию в сад, по результатам экг - Тахикардия и единичные желудочковые экстрасистолы. К сожалению, наш педиатр проявил некомпетентность и просмотрела этот факт, мне ничего не сказав, подклеила результат экг в карту. в сад мы так и не пошли тогда.
Так случилось, что в середине июля я была вынуждена отправить ребенка в соседний регион к бабушке (муж серьезно заболел, нужен постоянный уход). Думаю, для психики ребенка это все же было серьезным потрясением, но сильных истерик не было.
В сентябре они пошли в сад. Так как мед. комиссия у нас была пройдена, сдали только анализы. Конечно же начались простуды. Неделю отходили, 2 болели, 2 отходили и снова заболели. И вот тогда то мы и попали к педиатру, который услыщал что наше сердечко бьется как-то не так. Направили на узи сердца и к кардиологу в Читу.
Все результаты я приклеплю. прошли так же холтер ЭКГ, невролога, окулиста, эндокринолога.
По рекомендации кардиолога сделали снимок ШОП. Где и выяснилось что у нас застарелый подвывих шеи.

В итоге, кардиолог назначил нам лечение, через 3 - 4 месяца повтор холтера.
Я прошу Вас, посмотрите наши результаты обследования, ничего ли мы не упустили?
Насколько все серьезно? чем грозит? Эффективное ли лечение назначено?

[mamri]

Извините, мои файлы слишком большие, позже обрежу и прикреплю.

[mamri]

Не получается прикрепить файлы, попробую все написать.

1. Ренгенография ШОП:
На спондилограммах ШОП в двух проекциях отмечается ассимитрия расстояния между боковыми массами С1 зубовидным отростком С2, справа 0,6 см, слева 0,75 см., задняя дуга С1 не отклонена, суставные щели боковых атланто-осевых суставов неравномерные, суставные поверхности неконгруэнтны. Отмечается кифотическая деформация на уровне С4-С5. Форма,структура тел позвонков не изменены. Искривление влево, вершина на уровне С4-С5.
Заключение: Застарелый ротационный подвывих С1. Кифотическая деформация на уровне С4-С5.

2. Заключение невролога:
Диагноз: Осн. G093.9- Синдром минимальной мозговой дисфункции - последствия натальной спринальной травмы- подвывих С1), задержка темпа речевого развития.

3 Заключение Холтер ЭКГ:
Динамика ЧСС:
ЧСС днем средняя 124. мин. 83, макс. 184
ЧСС ночью средняя 92. мин. 79, макс.120
Длительность сна 7ч, 30 мин.
ЧСС в течении суток в пределах возрастной нормы.
Циркадный индекс 134%. Циркадный индекс ЧСС в пределах нормы.
В течении суток субмаксимальная ЧСС достигнута (84% от максимальной возможной для данного возраста)
Нарушение ритма сердца:
Желудочковая экстрасистола 2 градации по Куап.
Наджелудочковая эктопическая активность не обнаружена. Регистрируются желудочковые аритмии характерные для здоровых лиц, количество аритмий - выше нормы.
Желудочковая эктопическая активность преобладает днем ("дневной" тип аритмии)
Динамика дыхания:
За время ночного сна выявлено нарушение дыхания. Зарегистрировано: 2 апноэ, продолжительностью от 9 до 9 сек, В общей сложности 0мин. 18сек. (0%)
Общая длит. апноэ  0 мин18сек. (0%анализируемого сна (6ч30мин 29 сек))
ИА - 0, что соответствует норме.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: За время мониторирования  ЭКГ у пациентки регистрировался синусовый ритм с ЧСС от 79 до 184, средняя ЧСС 124 уд в мин. с адекватным снижением ЧСС ночью. На фоне данного ритма зафиксированы частые одиночные мономорфные (20607 за время наблюдения, максимально 1016 в час) желудочковые экстрасистолии. Нарушение ритма сердца соответствует 2 классу тяжести желудочковой экстрасистолии по классификации LOWN. Других нарушений ритма сердца и проводимости, а также эпизодов смещения сегмента ST, согласно критериев ВОЗ, не выявлено.
Общая Вариабельность ритма сердца сохранена (SDNN -117мс)
Длительность интервала QTс в пределах нормы (от 405- до 440мс)
За время ночного сна зарегистрированные нарушения дыхания соответствуют норме.

4. Узи сердца
Аорта: На уровне синусов Вальсальвы, диаметр -16мм., не расширена. Восходящий отдел - 14 мм., дуга аорты мм, перешеек аорты в диаметре -9мм., нисходящий отдел- 9 мм. Максимальная скорость кровотока в нисходящей части аорты   V -125 cv/c, PG- 6,3 мм.рт. ст.
Аортальный клапан: Трехстворчатый, створки визуально не изменены. Трансаортальный поток: скорость 115 см/с.,pGrad- 5,4 мм рт. ст., регургитация не зарегистрирована.
Левое предсердие 21*2,1 мм, не расширено
Правое предсердие 23*24мм не расширено
Межпредсерная перегородка: дискинезия, межпредсердное сообщение 2 мм, шунт слева направо, скорость 103 см/с.
Правый желудочек 16,8 мм, не расширен
Левый желудочек Не расширен, КДР - 31 мм., КСР- 18мм.,  ложные хорды есть
Передняя стенка правого желудочка не гипертрофирована.
Межжелудочковая перегородка 4,5 мм., не гипертрофирована, визуализируется на всем протяжении, движение правильное.
Задняя стенка левого желудочка 4,5 мм., не гипертрофирована
ФВ (%) 74
СУ(%)41
УО (мл) 30
ЧСС (в мин) 96-110
Легочная артерия: Диаметр - 13,4 мм., не расширена. Скорость кровотока - 118см/с., pGrad -5,6 мм. рт.ст
Клапан легочной артерии визуально не изменен.
Минтральный клапан: Двустворчатый, створки визуально не изменены. Экскурсия - достаточная. Скорость трансминтрального потока - 99см/с., pGrad- 3,9 мм. рт. ст. Минтральная регургитация не зарегистрирована.
Трикуспидальный клапан: трехстворчатый, створки визуально не изменены. Экскурсия- достаточная. Трикуспидальная регургитация 1 степени. незначительная, скорость 203 см/с., градиент давления 16 мм.рт.ст. Систолическое давление в легочной артерии 21 мм рт.ст. Легочной гипертензии нет.
Нижняя полая вена: Диаметр 6 мм, не расширена. Коллабирование на вдохе менее 50%.
Легочные вены: Визуализируются 4 вены, расположение типичное.
Перикард: Листки перикарда обычной эхогенности. не утолщены. Сепарации листков перикарда нет.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ ПО ЭХОКГ: Открытое овальное окно, дополнительные хорды в левом желудочке. Регистрируются частые экстрасистолы.

5. Кардиолог

Анамнез: Впервые экстрасителы зарегистрированы на ЭКГ весной 2016 г при прохождении мед комиссии перед дет садом, к кардиологу направлены не были. В октябре 2016 по поводу простуды, ЭКГ зарегистрированы экстрасистолы, были осмотрены кардиологом 03,11,2016, назначена  кардиометаболическая терапия, холтер ЭКГ. 24,11,2016 проведен холтер ЭКГ -всего 20607 частые мономорфные желудочковых экстрасистел. На ЭХАКГ 03,11,2016- ООО 2 мм.
Объективно: Состояние удовлетворительное, активная. Одышки нет, Дыхание в легких везускулярное, проводится во все отделы , хрипов нет. Область сердца не изменена. Верхушечный толчок пальпируется в 5 м/р по левой среднеключичной линии, не усилен. Границы сердца не расширены в поперечнике. Тоны сердца аритмичные, экстрасистолы выслушаны, с компесаторными паузами 5-6 за 1 мин. ЧСС 96 в 1 мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены.
Диагноз: 149,3 Нарушение ритма сердца по типу желудочковой экстрасистолы. НКО
Назначены обследования:
1 Холтер -ЭКГ 1раз в 3 мес
2 ЭХОКГ 1 раз в год
Повторный осмотр через 6 мес.
Эндокринолог (его мы прошли, все в норме, назначен йодомарин)

Рекомендации:
1Кортексин 10 мг * 1 раз в/м №10, Пантогам - сироп 10% 2,5 мл *2 раза в день 1 мес.
2 Элькар 30% 1/2 ч.л. * 3 раза  1 мес., глицин 0,1 1 таб.*3 раза под язык 1мес.
3 Рибоксин 0,2 1/3 т *3 раза 2 мес., мане В6 5 мл*3 раза 1-2 мес.

Отмечу еще, что после первого приема кардиолога назначен кудесан, пропили месяц.

Очень жду ответа. Спасибо.

[Ю-Ки-Ба]

Здравствуйте! Данные все посмотрел. Если прагматично кратко, то количество экстрасистол (иначе говоря, по-простому - перебои, неритмичность в работе сердца) большое. Предположительно, на состояние девочки отрицательно не сказывается. Полагаю, что специфическая терапия нарушений ритма девочке не нужна - сейчас, по крайней мере. Лечить пока можно и так, как назначено, можно и по-другому - суть главная не в этом. По заключению кардиолога не ясно, какая, собственно, причина экстрасистол рассматривается, как основная. По результатам обследования можно утверждать определённо, что доктор ваш на сей момент всё делает правильно, правильно формирует программу наблюдения на ближайшую перспективу. Сразу скажу, что аргументировано предположить причину появления экстрасистол очень нелегко, да и почти невозможно. По идее (не знаю какими возможностями обладает ваш доктор-кардиолог) могут попытаться помочь результаты некоторых анализов, но, оговорюсь, что ни один такой результат реальной "властью" не обладает, т.е. не говорит наверняка и сколько-нибудь точно о причине. Просто выступает в роли дополнительного аргумента. Учитывая сохранное состояние ребёнка, подробное наблюдение (Холтер ЭКГ, ЭХОКГ) - достаточны для того, чтобы понять перспективу. Ну, практически требует устранения (насколько, опять же, возможно) подвывих в шейном отделе позвоночника. Несомненно, меня интересовали бы картинки холтера (все, в общем-то) - попробуйте именно их отсканировать (можно и дома, и в копировальных центрах) и переслать мне на bagryurij@yandex.ru Быть может, у меня появиться дополнительная основа для выводов. С уважением Ю.К.     

[mamri]

Здравствуйте,  уважаемый доктор! Спасибо за ответ. Успокоило,что врач все верно назначил лечение. Причину она рассматривает именно подвывих.
Но при этом, лечение  и устранение самого подвывиха сейчас противопоказано (нельзя ни массаж, ни физио, ни мануальной терапии) по причине нарушения ритма сердца. Вот такой замкнутый круг. Ребенок, действительно  на самочувствие не жалуется, активная. Может нам нужен более щадящий режим или какой-либо диеты придерживаться? Она носится и прыгает порой так,что не останововишь? одышки не  после этого.
В ближайшее время отправлю Вам сканы.
Спасибо Вам.

[Ю-Ки-Ба]

Здравствуйте! Подожду сканы. В принципе, мне несколько не ясны две вещи. Если вы мне прислали результаты всех видов обследования, то на основании чего, собственно, подвывих шейного отдела столь безальтернативно рассматривается, как причина нарушений ритма? Подвывих - реально возможная причина экстрасистолии, но... далеко не самая явная, и, тем более, не  самая частая. Я ещё не видел, как выглядят эти экстрасистолы, но подвывих, как единственная их причина... Очень меня смущает этот подход. Кроме рентгена шейного отдела, какие ещё обследования делались вообще, какие ещё возможно вероятные органы, системы органов исследовались для выяснения предположительных причин нарушения ритма? Понимаю, что вношу в вас немалое сомнение, но именно проблемы шейного отдела, ой, как нечасто, становятся причиной аритмий в детском возрасте. А исследовался ли (осмотр ребёнка, анализы и т.п.), например, желудочно-кишечный тракт девочки? Изучался ли - тщательно - анамнез всех прошедших лет и месяцев её жизни? Особенно, последнего года перед весной 2016 года? И второе. Опять же - если вы мне описали все обследования, то на основании чего (очень важный вопрос!!!) считается (и кем - обязательно!, в смысле, специалистом какого профиля?), что подвывих не подлежит коррекции из-за нарушения ритма сердца? Другой вопрос, что своевременна ли в настоящее время такая коррекция? И вновь тот же вопрос - кто (специалист какого профиля?) решил, что именно такой подвывих может привести к именно такому нарушению ритма? Вопросы все подобные, почти риторические. Убедительно, аргументировано ответить на них - очень не просто. Поэтому, мне так кажется - надо продолжать поиск причин экстрасистолии. Тем более, нормальное состояние девочки, её обычное поведение - не обязывает спешить, позволяет наблюдать и думать. Но - искать. Из результатов ваших, например, совершенно не следует, что исключён воспалительный характер экстрасистолии? А это - ряд необходимых анализов. Невозможно их сделать на месте? Ну так это, значит, можно сделать в специализированном центре. Другое дело - насколько необходимо уже сейчас направлять девочку в подобный центр? С уважением Ю.К. 

[mamri]

Уважаемый доктор, спасибо Вам за ответ.я Вам отпрааила только результаты холтера. Все остальное,что у нас естья переписала сюда.
Мы проходили: ренген шоп,неаролога,энгокринолога, узи сердца, кардиолога, холтер.
Невролог нам запретил,да и кардиолог тоже, что -то делать сейчас с шеей (массаж,физио) пока не установится ритм.
То что, подвывих- главная причина, устно сказал наш кардиолог. 
Пожалуйста,посмотрите наши результаты  холтер,и подскажите кааие наши дальнейшие  действия. Нужно определять точную причину! Но как? Мы живем в Забайкалье,  у нас здесь нет специализованного кардиологического центра. Понятно,  что  мы сейчас проходим курс того лечения,который  нам назначил кардиолог. Искать причину будем после этого? Или уже сейчас надо проходить обследование?
Спасибо!

[Ю-Ки-Ба]

Здравствуйте! результаты посмотрел, но мне добавить нечего. Всё правильно расшифровано. Всё так. Понимаю и вашу отдалённость от специализированных центров. Если с конца начать то - повторяюсь: "нормальное состояние девочки, её обычное поведение - не обязывает спешить, позволяет наблюдать и думать". Ничего не могу сказать - действительно, на мой взгляд, можно спокойно расти вам и ожидать следующих результатов обследования. Можно. Возвращаясь к моим сомнениям-рассуждениям (а вы их можете и донести до вашего доктора и попросить комментария у вашего доктора), также повторюсь. Насколько кардиолог понимает и разбирается в ортопедии (а подвывих - это ортопедия), чтобы столь уверенно называть подвывих главной причиной экстрасистолии? Напрасно, на мой, опять же, взгляд, не делается попыток найти и иную некую причину нарушения ритма - например, повторюсь, исключить (насколько возможно) воспалительный характер экстрасистолии или, например, уточнить состояние желудочно-кишечного тракта (а ещё вернее - состояние желчевыделительной системы) - в этих областях очень часто по сравнению со всеми остальными вероятными причинами кроется происхождение экстрасистолии. И ещё. Я, пока, таков мой личный и взгляд и опыт, не верю, что предлагаемое вам лечение окажет хоть какое-то влияние на экстрасистолию. Но..., всё возможно. И - второе, пока, действительно, можно подождать следующего холтеровского обследования. Но..., после него, следующего, не вернулось бы всё к тому же. В смысле, к моим сомнениям. Вот тогда-то уж точно должен бы встать вопрос и о поиске (в первую очередь) иных (кроме подвывиха) причин нарушений, и о консультации (во вторую очередь) девочки у врача-аритмолога (в некоем ближайшем к вам специализированном центре, к которому "приписан" Улан-Удэ). С уважением Ю.К.