Открыты вакансии врачей-консультантов на ЧАДО.РУ. Подробнее...

* * *

Возобновлены консультации детского кардиолога - Задать вопрос...

Автор Тема: Транзиторный ПМР?  (Прочитано 107 раз)

0 Пользователей и 1 Гость просматривают эту тему.

Оффлайн Nataly 18

  • Новичок
  • *
  • Репутация: 0
    • Просмотр профиля
Транзиторный ПМР?
« : 08.07.2019, 09:46:12 »
Дмитрий Анатольевич!
Несколько раз ранее Вы давали консультации. Благодаря Вам были приняты правильные решения!
Ситуация у нас странная, не совсем однозначная. Прошу совета.
После 2 пиелонефритов  на первой цистографии выявили ПМР справа 3 степени, слева – 2. Проводили и физиотерапию. После 4 курсов электростимуляции на цистографии (второй) ПМР не обнаружен. Урография – норма. В период проведения электростимуляции мочеточников и пузыря лоханка и мочеточник «сдулись» очень быстро до нормы.  Режим мочеиспускания изменился и ОАМ пришел в норму (до этого как на пороховой бочке – лейкоциты в моче -  самый неустойчивый показатель). Такое ощущение, что  мочеиспускание стало более продуктивным (судя по струе мочи, объему выделенного, количеству мочеиспусканий). УЗИ, начиная с периода консервативного лечения, норма, но настораживал слабый прирост в длину правой почки (там, где был рефлюкс 3 степени), хотя паренхима норма и ЧЛС не расширена. Далее после периода благополучия, опять начались воспалительные процессы в мочевом тракте. В основном лейкоцитурия. В посеве в разный период времени высеивались бактерии, живущие в кишечнике, в основном в низком титре (103-104). ИМВП уже всегда без температуры (пиелонефритов после консервативного лечения не было). На фоне уросептиков моча быстро (в течение нескольких часов) восстанавливалась. УЗИ всегда норма.
Через 8 месяцев (на фоне обострения ИМВП) опять цистография (третья)– опять ПМР  и снова справа – 3, слева – 2 степень. Сделали эндоскопическую коррекцию с двух сторон. Устья были зияющие. После коррекции - моча идеальная.
В период рефлюкса правая почка медленно росла, левая – удвоенная, да и степень рефлюкса ниже, поэтому значительно быстрее росла. После коррекции правая почка стала значительно подрастать (наконец!) как в длину, так и в толщине паренхимы. Но, ИМВС снова участились.
Через 8 месяцев после коррекции – цистограмма (четвертая) – ПМР не обнаружен, динамическая нефросцинти – норма.
Спустя год сделали динамическую нефросцинти (в другом городе на другом аппарате)+радионуклидную цистографию. Так вышло, что провели исследование спустя 2 дня после обострения ИМВП и опять рефлюкс только уже справа. Нефросцинти норма.
Сейчас по УЗИ размеры контуры правой почки  ровные, четкие, длина - 75 мм, паренхима однородная, толщиной 12-14 мм, контуры ровные. Лоханка 6,7 мм. Пограничная? Фрейли справа. Мочеточник в проксимальном отделе меньше 3 мм (кажется -2,3 мм), в дистальном – не визуализируется. Слева-контуры ровные, четкие, паренхима однородная, толщиной 11-16 мм, длина – 95, удвоение ЧЛС.
Выходит из 4 обычных цистограмм, рефлюкс  был дважды и дважды его не было (1-есть, 2-нет, 3-есть, 4-нет). На фоне воспалений – чаще есть, в тихом периоде и после коррекции – его нет. Но на радионуклидной цистографии (5 цистография) (спустя 1 год после коррекции и на фоне свежего воспаления)- опять рефлюкс, но с 1 стороны. Выходит наш рефлюкс какой-то неуловимый. Мы уже 4 года его лечим/ловим/упускаем…Нам наши врачи говорят, что все хорошо, что главное, что функция почек в норме, но частые ИМВП о чем-то говорят?
Особенности:
Обращает на себя внимание остаточная моча, в разном объеме – от 3 мл до 30 мл. На последней радионуклидной цистограмме (на фоне ликвидации свежего воспаления) – вообще 40 мл (это единичный случай). Получается замкнутый круг – цистит-остаточная моча-цистит, возможно рефлюкс. В нашей ситуации самые эффективные способы ликвидации ИМВП и длительного мочевого благополучия - электростимуляции с уросептиками (в том числе бактериофагами, даже в низких дозах). Сразу после коррекции несколько месяцев было тоже очень хорошо.
Вопросы:
1.   Мог ли рефлюкс на радионуклидной цистографии быть следствием ИМВП? Транзиторный рефлюкс? Нужна ли нам динамическая цистография?
2.   Обострения ИМВП могут быть на фоне остаточной мочи? Замыкается круг: остаточная моча-цистит-уже вторичный рефлюкс?
3.   Лоханка – 6,7 мм – может ли косвенно свидетельствовать о наличии рефлюкса (даже при узком мочеточнике)?
4.   Размеры почки для 5,5 летнего ребенка длина-75 мм с толщиной паренхимы 12-14 мм – это норма (по данным УЗИ)?
5.   Что точнее определяет размеры почек с большей точностью: динамическая нефросцинтиграфия или УЗИ (сделанные у одного специалиста на одном узи-аппарате)? По динамической нефросцинти правая почка за год не изменилась в размере (но на разных аппаратах сделаны исследования), по функции –  норма.
Простите за большое письмо (история большая наслоилась). Прошу, дайте направление, в котором двигаться дальше.
 Заранее спасибо!


Оффлайн Дмитрий Анатольевич Лебедев

  • Модератор
  • Живущий на форуме
  • *****
  • Репутация: 350
    • Просмотр профиля
Re: Транзиторный ПМР?
« Ответ #1 : 10.07.2019, 10:13:50 »
Нужна динамическая цистография. У ребенка есть рефлюкс, нужно поставить диагноз, какой он степени, так как нефросцинтицистография степень не дает. Это не от воспаления.
Нет.
Может свидетельствовать.
Норма.
Нефросцинти. Врач на УЗИ видит орган без оговорок, что именно в структуре. Нефросцинти видит именно функционирующую часть. Бывает, на УЗИ почка 56 мм, а нефросцинти 46, так вот. Это не от врача зависит. Но контролировать рост почки нужно именно по УЗИ.
Направление: вылечить рефлюкс.

Оффлайн Nataly 18

  • Новичок
  • *
  • Репутация: 0
    • Просмотр профиля
Re: Транзиторный ПМР?
« Ответ #2 : 10.07.2019, 17:02:19 »
Все понятно. Спасибо!

Оффлайн Дмитрий Анатольевич Лебедев

  • Модератор
  • Живущий на форуме
  • *****
  • Репутация: 350
    • Просмотр профиля
Re: Транзиторный ПМР?
« Ответ #3 : 11.07.2019, 11:31:17 »
 :)